内科9胸腔积液课件

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1、胸腔积液pleuraleffusions济南市中心医院呼吸科李军胸腔积液（Pleuraleffusion）定义：正常情况下，在脏层胸膜和壁层胸膜的狭小空间里有10~20ml的液体。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（Pleuraleffusion，简称胸水）。是一个临床表现（clinicalsign）流行病学美国胸腔积液年估计新病例数133.7万我国每年约672万住院的内科患者10%伴有胸腔积液大样本综合分析:结核性胸腔积液占46.7%,恶性胸腔积液占28.2%胸膜腔示意图1胸膜腔(pleuralspace

2、)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙胸膜腔示意图2人胸膜腔结构模拟图壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜（体循环）（体循环肺循环）SCSCPCSC微绒毛肺泡肺泡肺泡肺间质淋巴管单向瓣壁层淋巴管淋巴管微孔壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜人体正常情况下影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压﹢30胸腔内负压﹣5静水压﹢24胶体渗透压﹢34胶体渗透压﹢5胶体渗透压﹢3429292935-29=629-29=0胸水循环的新机制胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液,见于心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。胸膜毛细血管通透性增加----

3、--渗出液,见于胸膜炎、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、膈下炎症等。胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液，见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征等。壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液，见于癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。损伤------血胸、脓胸、乳糜胸,见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等。病因和发病机制(pathogenesis:WhatcausesPleurisy?)临床表现一、症状(symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)注意：积液量不同,临床表现不同病因

4、不同，其症状有所差别结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人常有发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重恶性胸腔积液症状特点(malignantpleuraleffusion)多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状二、体征(sign)胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：患侧胸阔饱满,触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音减低或消失,可伴有气管、纵隔健侧移位.原发疾病的体征实验室检查laboratoryexamine一、外观(appe

5、arance)1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重<1.016~1.018。2、渗出液：多为草黄色稍混浊，比重>1.018。3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。5、乳状胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。7、黑色胸液：曲菌感染。二、细胞cell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数<100x106/L,以淋巴细胞及间皮细胞为主。3、渗出液：WBC>500x106/L。Nc增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。4、脓

6、胸：WBC常多达10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：RBC＞5×10９/L时呈淡红色6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：54～63％的恶性胸液在首次细胞学检查中得到阳性结果重复进行胸液细胞学检查可将阳性率提高到90％胸膜活检可使阳性率再增加7％检查阴性不能排除诊断注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。三、PH正常约7.6结核性<7.3;脓胸及食管破裂<7.0;对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖四、病原体(pathogeny)1、结核性胸

7、水培养，阳性率仅20%；2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。五、蛋白质(protein)渗出液(extravasate，leakage)：胸水/血清>0.5,蛋白质含量>30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主Rivalta试验阴性;六、类脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：胸水呈乳状，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染呈红色；甘油三脂>1.24mmol/L，胆固醇正常。见于胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结

8、晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可<3.3mmol/L八、酶(enzym