临床医学充血性心力衰竭课件

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1、充血性心力衰竭四川大学华西医院心脏内科姜健副教授图片图片充血性心力衰竭回心血量足够的情况下，心脏不能泵出足够的血液满足机体的需要，或必须提高心室充盈压才能泵出足够的血液。表现为体循环、肺循环静脉系统淤血及器官组织灌注不足充血性心力衰竭分类方法很多，常用的有：一、急性、慢性二、左心衰、右心衰、全心衰三、收缩功能不全为主的心衰、舒张功能不全为主的心衰基本病因一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病二、心脏负荷过重：前负荷↑：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加后负荷↑：动脉瓣狭窄、高血压充血性心力衰竭常见诱因感染心律失常血容量增

2、加过度劳累、情绪激动治疗不当基础心脏病加重并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎充血性心力衰竭常见诱因充血性心力衰竭的病理生理一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、交感神经系统兴奋性增强4、肾素血管紧张素系统激活二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加三、心肌损害与心室重构四、关于舒张功能不全充血性心力衰竭的病理生理图片NYHA心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限Ⅲ级：体力活动明显受限Ⅳ级：不能从事任何体力活动慢性充血性心力衰竭一、临床表现二、实验室检查三、诊断和鉴别诊断四、治疗慢

3、性左心衰临床表现一、症状：肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血器官灌注不足：乏力头昏、尿少等二、体征：基础心脏病体征心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进肺部湿罗音其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣慢性左心衰临床表现慢性右心衰的临床表现一、症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏二、体征：水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸、颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩大、三尖瓣返流、右心奔马律慢性右心衰的临床表现实验室检查一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿二、心电图：心动过速、心室肥大、心律失常、ST-T异常三、超声心动图基础心脏病表现，心功能测定四、B型利钠肽（B-ty

4、peNatriureticPeptide,BNP)五、其它：核医学、心导管、运动试验实验室检查诊断和鉴别诊断诊断主要依据1）基础心脏病证据2）体循环、肺循环静脉淤血表现3）心功能障碍客观证据4)B-typenatriureticpeptide，BNP↑鉴别诊断1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等2、心包疾病3、肝硬化腹水4、肾脏疾病5、神经症治疗目的一、缓解症状二、提高运动耐量，改善生活质量三、防止心肌损害进一步加重四、降低死亡率治疗方法一、病因、诱因治疗二、增强心肌收缩力三、减轻心脏负荷四、神经激素调节剂五、心律失常的治疗六、外科手术治疗七、介入治疗治疗

5、方法一般治疗一、休息必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻炼二、低盐饮食，适当限水三、吸氧四、监测症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功强心剂：洋地黄（一）作用强心、抗心律失常、神经激素拮抗适应症常规使用特别是合并快室率心房纤颤禁忌症1)心房纤颤伴预激旁道前传2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄3)急性心肌梗塞早期4)严重缓慢性心律失常5)舒张功能不全为主的心衰,特别是HOCM强心剂：洋地黄（二）常用药物地高辛0.125mg,qod至0.25mg,qd.西地兰,毒K注意事项1）小剂量长期使用，不用负荷剂量2）防治洋地黄中毒3）洋地黄中毒易患因素：肾衰、缺血、

6、缺氧、年老、消瘦电解质紊乱、心肌急性病变非洋地黄类强心剂作用强心、扩血管、升压（多巴胺）常用药物β-受体兴奋剂；磷酸二脂酶抑制剂应用原则仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。因为短期应用可以缓解症状，而长期使用死亡率增加利尿剂机理抑制水钠重吸收，降低容量负荷，缓解静脉淤血症状适应症常规使用缓解症状确切，是否降低死亡率不明利尿剂禁忌症血容量不足，低血压、休克常用药物双克、速尿、安体舒通注意事项防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度血管扩张剂机理降低前后负荷，减少瓣膜反流，增加心输出量，减轻静脉淤血适应症慢性心衰常规使用禁忌症低血压、休克。肥厚梗阻性心肌病（HO

7、CM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂注意事项药物选择应依据循证医学证据剂量根据血压、心率、症状调整神经激素调节剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β-受体阻滞剂醛固酮拮抗剂安体舒通、Eplerenone血管紧张素II受体拮抗剂洋地黄其它：内皮素拮抗剂、利钠肽、血管加压素拮抗剂等血管紧张素转换酶抑制剂作用拮抗RAS，扩血管，降低死率适应症常规使用。剂量足够禁忌症双侧肾动脉狭窄严重肾功衰低血压、休克严重瓣膜狭窄、HOCMβ-受体阻滞剂作用降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋应用病情稳定后常规使用。小剂量开始缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代β-受体剂禁忌症哮喘、严重

8、缓慢性心律失常。严重心力衰竭病情尚未稳定时醛固酮拮抗剂作用拮抗醛固