败血症(20010)

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1、败血症SEPTICEMIA定义败血症(septicemia):病原菌侵入血流并迅速繁殖后，产生大量毒素和其他代谢产物所引起的急性全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)。临床上主要表现为寒战、高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，关节肿痛和肝脾肿大等，严重者可出现急性器官功能障碍，称之为重型败血症。病情进一步加重后可发展为感染性休克、弥散性血管内凝血(DIC)和多器官衰竭菌血症(bacteremia):细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现定义全身

2、炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应，临床上符合以下两条或两条以上：1）体温38°C或36°C；2）心率>90次/分；3）呼吸>20次/分或CO2分压<32mmHg；4）白细胞计数>12X109/L或<4X109/L或不成熟粒细胞>10％等Sepsis(脓毒症)：由病原微生物感染所引起的SIRSSIRSSIRS:反应临床非特异性表现,符合以下条件2条以上者:体温38°C或36°C心率90次/分呼吸2

3、0/min白细胞计数12,000/mL,或4,000/mL,或不成熟中性粒细胞>10%近年有依据表明凝血功能障碍也应作为条件之一Adaptedfrom:BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.OpalSMetal.CritCareMed.2000;28:S81-2.病原菌（一）致病菌的变迁早在20世纪70年代及80年代初期，最常见致病菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌（金葡菌）、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌，其中以革兰阴性杆菌败血症为主，在致病菌中所占比例达70%以上但在80年

4、代中后期及90年代，最常见的致病菌则为金葡菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、克雷伯菌属，其中革兰阳性球菌败血症呈显著上升趋势。在某些感染中，如中性粒细胞减少症患者并发败血症时，葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等革兰阳性球菌所占比例甚至可高达68%不同地区以及抗菌药物应用情况不同，其致病菌所占比例也有很大差异。目前大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属等革兰阴性菌仍占重要地位（一）致病菌的变迁葡萄球菌败血症的显著增加也应高度重视厌氧菌败血症也不容忽视，虽然所占比例曾一度下降，但近年来又开始

5、增多，除了腹腔感染、外科手术、妇产科疾病等过去常见因素外，又出现了一些新的特点，如老年人居多，且半数为恶性肿瘤患者，尤以血液系统和消化道恶性肿瘤多见，其次为泌尿系统肿瘤，可能与免疫抑制剂的大量使用有关。病原菌仍以脆弱拟杆菌为主，但梭菌属及消化链球菌属也开始增多，而甲硝唑对消化链球菌属的抗菌活性在下降值得注意的是20世纪90年代以来，医院真菌败血症呈显著增多趋势，免疫低下患者医院感染败血症中约占5％～12％,以白念珠菌属为主，但非白念珠菌（如光滑念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等）所占比例在逐渐扩大（二）致病菌的耐药

6、性早在20世纪70年代初，由于广谱青霉素和第1代头孢菌素的应用，临床开始出现革兰阴性杆菌产生的β内酰胺酶以及由此引起的耐药性问题20世纪80年代以后，因各种头孢菌素及超广谱β内酰胺类新品种的广泛应用，导致革兰阴性细菌不断产生新的β内酰胺酶，出现多重耐药菌株，还能在医院内迅速传播医院感染败血症中革兰阴性菌株产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)和AmpC酶者尤为突出近年来还出现一些泛耐药革兰阴性杆菌（如铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌），再次引起临床的极大关注（二）致病菌的耐药性ESBLs可以破坏大多数β内酰胺类抗生素，产

7、ESBLs细菌以大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最为常见，我国大多数地区的检出率在13％～50％之间，部分经济发达地区更甚产AmpC酶细菌往往表现为对所有的第3代头孢菌素、头霉素、氨曲南等耐药，克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦3种酶抑制剂对AmpC酶的抑制作用也很差。临床常见的高产AmpC酶细菌有肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、不动杆菌属及铜绿假单胞菌等MDR（多重耐药）3/10指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的10类抗菌药物中的至少3类耐药XD

8、R（泛耐药）8/10指细菌除对多粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的8类抗菌药物均不同程度耐药PDR（泛耐药）10/10对临床上常见的10类抗菌药物均不同程度耐药泛耐药鲍曼不动杆菌（二）致病菌的耐药性革兰阳性球菌中葡萄球菌和肠球菌耐药性亦明显增加，近年在美国医院感染败血症中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）占凝固酶阴性葡萄球菌的73％～86％