高血压冠心病的诊疗及用药指导

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1、高血压、冠心病的诊疗及用药指导中南大学湘雅医院心内科钟巧青中国高血压病流行病学epidemiology6.1%18.8%患病率控制率三高患病率高致死率高致残率高三低知晓率低治疗率低控制率低2004年中国居民营养与健康状况调查高血压的定义体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续↑≥140mmHg≥90mmHg分类原发性高血压(高血压病）＞95%（primaryhypertension)继发性高血压＜5%(secondaryhypertension)血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值

2、130～13985～891级高血压（轻度）140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～942级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜90亚组：临界收缩期高血压140～149＜90诊断高血压的临床要点收缩压和舒张压处在不同的级别→取高级别成人：无年龄、性别区分≥2次非同日血压测定的平均值（未服药、偶测一次血压↑不能诊断）高血压所致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension心：左室增大→左心衰脑：脑溢血脑血栓形成高血压脑病肾：肾功能下降→肾衰高血压所

3、致的靶器官损害Targetorgandamagecausedbyhypertension视网膜小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。使血压降至正常(lowerpressuretonorman)提高生活质量(improvelivingquality)保护、逆转靶器官损害(protect,reversetheinjureoftargetorgan)延长寿命(increaselife-span)高血压病的治疗目的Therapeuticgoalsofhypertension病因及危险因素遗传：有遗传倾向膳食：低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质过量饮酒、吸烟超重或肥胖

4、静息为主的生活方式职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音高盐平均动脉压＝心排血量×总外周阻力心排血量：血容量心肌收缩力心率总外周阻力：交感兴奋血管紧张素前列腺素缓激肽发病机制肾素-血管紧张素系统（RAS）血液组织局部（血管壁、心脏等）RAS（AngⅡ）精神神经学说长期紧张、焦虑交感神经兴奋发病机制血管内皮功能异常与高血压缩血管物质：ET1（内皮素）EDGF（血管收缩因子）AngII舒血管物质：PGI2EDRF(NO)发病机制个体化小剂量联合长效长期高血压的用药原则利尿剂β受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）α受体阻滞剂（哌唑嗪

5、乌拉地尔等）降压药物的种类中枢交感N抑制剂---可乐定,甲基多巴周围交感N抑制剂---利血平直接血管扩张剂---肼苯达嗪副作用多,缺乏心脏及代谢保护---不宜长期用中药复方制剂（罗布麻等）作用温和,价格低廉,有一定副作用种类：吲达帕胺（寿比山，钠催离）噻嗪类：DHCT保钾利尿剂：螺内酯—原醛仍为一线药降压有效、快小剂量较少或不影响代谢长效制剂，对心脏有保护作用联合用药，取长补短利尿剂的种类及新评价高血压容量型高血压（占70%)单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者利尿剂的适应症及评价利尿剂的不良反应应用较普遍低钾代谢紊乱：血糖↑、TC↑、血尿酸

6、↑、糖尿病、高脂血症慎用,痛风禁用肾功能↓慎用β受体阻滞剂抗交感抗肾素普萘洛尔(心得安)—少用阿替洛尔(氨酰心安)—亲水性美托洛尔(美多心安)比索洛尔(博苏、康可）死亡率↓卡维地洛：阻断αβ延长寿命适应症轻、中度HBP(中青年伴HR较快＞80次/分)合并冠心病(心绞痛、MI)高肾素、交感兴奋甲亢、嗜硌细胞瘤禁忌症心衰哮喘房室传导阻滞、病窦、HR<60次/分周围动脉疾病与维拉帕米合用β受体阻滞剂的应用评价普纳洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、卡维地洛α受体阻断剂＋β受体阻断作用降压作用强扩张冠状动脉、肾动脉降低肺毛压合并心衰(心功能Ⅳ级)可用直立性低血压卡维地洛维拉帕米(异搏定

7、)地尔硫卓（合心爽）二氢吡啶类短效—硝苯地平中效—尼群地平长效—拜新同络活喜非洛地平波依定乐息平尼卡地平（i.v）钙拮抗剂的种类及评价对心脏的作用心肌收缩力房室传导心率硝苯地平增强无明显影响增强/无明显影响维拉帕米抑制抑制抑制地尔硫卓无明显影响无明显影响无明显影响/抑制对各类血管的选择性硝苯地平尼莫地平维拉帕米地尔硫卓外周血管明显作用轻度作用中等作用轻度作用冠状动脉明显作用轻度作用中等作用明显作用脑血管轻度作用明显作用轻度作用轻度作用维拉帕米与地尔硫卓合并CAD心脏抑制（心肌收缩、自律性、传导性）禁用于心衰患者窦房结功能↓心脏传导阻滞注意：维拉帕米+