抗生素之使用原则

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1、抗生素之使用原则前言细菌对常见抗生素耐药性不断增加抗生素使用合理与否对细菌耐药性的产生和发展具有重要的影响不少细菌的耐药性是在和抗生素接触过程中获得的单纯依靠开发新抗生素如碳青酶烯类和喹诺酮类药物的开发并不能解决问题合理使用抗生素能降低耐药菌的增长率有利于控制耐药菌感染减少耐药菌交叉感染降低院内感染发病率和死亡率以及延长有效抗生素的使用寿命如何判是否存在感染和感染的严重程度SIRSSEPSISSEPTICSKOCKAPACHE—II评分SOFA评分SIRS的诊断标准1）体温>38℃或<36℃2）心率>90次/min3）呼吸>20次/min；PaCO2<32mmHg4）WB

2、C>12×109/L或<4×109/L或不成熟杆状细胞>10%等SIRS的存在并不表示患者一定存在着感染(如创伤后吸收热或低血容量休克)SEPSISSIRS+临床有感染症状或/和血培养阳性临床感染症状：寒战、高热、面色苍白、唇指发绀、皮肤花斑、心率呼吸加快、血压偏低、尿少、神志恍惚或烦躁不安。寻找感染灶一般术后发热考虑为吸收热术后体温正常后再发热应考虑感染寻找感染灶从最可能发生感染的部位查起腹部外科患者先看有无切口感染腹腔感染包括隔下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿或其他腹腔积液部位感染调查其他部位的感染(肺部、胸腔、泌尿系、静脉炎、导管败血症、输液污染等)胸部外科术后发热首先考

3、虑肺部感染、胸腔感染、纵隔感染，再考虑有无其他部位的感染SEPTICSHOCKSEPTICSHOCK是感染引起的最严重的临床后果APACHE—II评分用来评价危重患者疾病的严重程度SOFA评分用来描述感染相关的脏器损伤程度SOFA评分标准呼吸<400<300<200<100（PaO2/FiO2mmHg）行呼吸支持行呼吸支持凝血<150<100<50<20（血小板×103/mm3）肝脏1.2-1.92.0-5.96.0-11.9>12.0（胆红素，mg/dL）循环MAP<70dopa≤5或DobulDopa>5或Dopa>15低血压Δ无论剂量如何Epi≤0.1或或Epi>0

4、.1NE≤0.1或NE>0.1中枢神经系统13-1410-126-9<6（Glasgow昏迷评分）肾脏1.2-1.92.0-3.43.5-4.9>5.0肌酐，mg/dL（或尿量）（<500ml/d）（<200ml/d）Δ应用肾上腺素能药物至少1小时（剂量单位为ug/kg/min）。注：Dopa:多巴胺，Dobul:多巴酚丁胺，Epi:肾上腺素，NE：去甲基肾上腺素。1449例SEPSIS病人研究结果最高SOFA评分死亡率（%）3.1±2.23.27.0±2.210.610.1±2.025.513.7±1.951.416.4±1.561.319.4±1.367.421.3±

5、1.591.3(IntensiveCareMedicine1999,25:686-696)如何选用抗生素根据病变部位、病原菌的药敏、病情的轻重来选择基本用药原则是有效、足量、足长，同时避免或减轻副反应一，预防性使用目的是将手术过程中抵达手术野的细菌杀死，防止感染的发生根据手术部位、最常见的污染细菌选用合适的抗生素术前15—30分钟静注抗生素，以使手术过程中抗生素的血浓度明显高于细菌的最低抑菌浓度（MIC90）肌肉注射用药时间提至术前30—60分钟抗生素预防性使用的适应症预防性使用抗生素只限于那些有报道其益处超过风险的适应症A：胃肠道、胆道及胰腺手术B：泌尿外科手术（前列腺

6、切除、假体移植，经直肠前列腺活检)C：妇科手术（如子宫全切术）D：整形外科手术(联合置换手术，截肢术)E：血管外科（血管再造、切断、大动脉置入支架）F：胸外科手术（心脏手术、肺部手术、置入心脏起博器或除颤器）。预防用抗生素必须基于手术室及患者所定植或携带的细菌及其耐药性状选用二，经验性使用有明确的感染灶，但无细菌学及药敏依据根据病变部位本病房细菌的流行病学状况先前使用过的抗菌素情况来选择适当的抗生素二，经验性使用根据病变的部位:体表、软组织：金葡，表葡，溶血链球菌横膈以上：G+球菌为主。横膈以下：G-性杆菌、肠杆菌属、肠球菌属、各型葡萄球菌属来自上消化道的腹腔感染：肠杆

7、菌，肠球菌属，有时合并厌氧菌感染胆道系统：大肠杆菌，其他G-杆菌，肠球菌属，也可以有厌氧菌的存在来自下消化道的感染：以厌氧菌为主与G-杆菌（大肠杆菌）的混合感染。医院外感染：大部分为G+球菌，溶血性链球菌医院内感染：大部分为G-杆菌，耐药金葡（MRSA）绿脓杆菌，克雷伯氏杆菌，鲍曼不动杆菌，变形杆菌，真菌等二，经验性使用二，经验性使用根据临床表现的特点严重感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金黄色葡萄球菌、消化链球菌、类杆菌等引起（金黄色葡萄球菌产生的透明质酸，消化链球菌、类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血）如果感染的的部位有气