甲状腺相关眼病诊断与治疗

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1、谢万坤:甲状腺相关眼病的诊断与治疗甲状腺相关眼病（TAO）是临床上最常见的表现为单侧或双侧眼球突出的疾病，居成人眼眶病的首位，其发病病机制尚不十分清楚。TAO又称Graves眼病（GO），1853年Graves首先描述了甲状腺肿的临床表现，因此命名为Graves病（GD）。几乎所有Graves甲状腺功能亢进(GD)患者均伴有不同程度的眼病，而且，GO一般与GD同时出现，但有部分患者的眼病可发生在GD之前或之后。此外，少数桥本甲状腺炎（HT）甲状腺功能减退患者和甲状腺功能正常者也可出现程度不等的眼病。因此，后来有学者建议使用“甲状腺相关眼病”来命名，以强调该病除具有

2、眼部体征外，还可伴随不同程度的甲状腺症状，此名称逐渐被多数学者接受。TAO的主要病理改变是眼眶软组织和眼外肌的炎症反应。早期的病理改变是淋巴细胞和浆细胞在眼外肌结缔组织中的浸润。眼外肌肌内膜的成纤维细胞活化后分泌氨基葡聚糖（GAGs）和胶原，结合很多水分的GAGs造成了组织水肿，成为眼球后组织肿胀的主要原因。在疾病慢性阶段，受累的眼外肌胶原沉积，引起成纤维细胞增殖，纤维增生和脂肪沉积。TAO具体发病机制仍不明确，目前公认属于自身免疫性疾病。淋巴细胞主要是T淋巴细胞参与了自身免疫。而各种细胞因子，特别是肿瘤坏死因子α，是自身免疫反应主要的调节因子。眼眶内成纤维细胞抗

3、原的表达，是发病的关键因素。研究发现，在活动期以Th1免疫反应为主，而静止期以Th2免疫反应为主。在眼眶静脉内皮细胞上的表达分子和各种黏附分子的趋化作用下，CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞归巢，并与成纤维细胞表达的促甲状腺激素受体黏附，共同释放各种细胞因子，刺激眼眶成纤维细胞的增殖和眶脂肪的扩张，并刺激成纤维细胞分泌亲水性的氨基葡聚糖。同时，B淋巴细胞同样作为抗原呈递和自身抗体产生细胞而发挥作用。另外促甲状腺受体和胰岛素样生长因子Ⅰ受体均可能作为自身抗原参与反应。最近，环境因素可能作为一个重要的影响因素在TAO的发病中越来越受到关注。TAO的主要临床表现为突

4、眼、睑裂增宽、上眼睑挛缩、复视、眼红、畏光、流泪、视力障碍、结膜充血及水肿、角膜溃疡和视神经功能受损等。对于TAO的诊断，首先要确定患者是否存在自身免疫性甲状腺病（AITD），即测定T3、T4、TSH和抗甲状腺球蛋白（Thyroglobulin）抗体，抗甲状腺微粒体（Microsome）抗体或抗甲状腺过氧化物酶（ThyroidPeroxidase）抗体及TSH受体抗体，观察甲状腺功能是否正常，是否有AITD的迹象。即使以上检查结果均正常，也不能排除诊断。然后观察患者是否有典型的TAO临床表现。过去习惯上曾将其分为单纯性（或良性）突眼和浸润性（或恶性）突眼，前者表现

5、为突眼、眼裂增大、上眼睑挛缩、少数有复视、甚至眼睑下垂。后者表现除突眼外还伴有疼痛、畏光、流泪、结膜充血及水肿、甚至角膜溃疡。此外，在诊断时还应排除结膜炎，角膜炎，颅内、球后肿瘤等疾患。影像学检查是诊断和鉴别诊断TAO的主要方法，尤其CT和MRI检查可有较典型的表现。部分学者认为眼睑退缩是TAO的常见临床特征，常与眼球突出、眼外肌受累、视神经病变和甲状腺功能异常4个特征之一具有密切关联，因而临床建议：（1）眼睑退缩与上述所有4个特征均存在，则TAO诊断成立；（2）若眼睑退缩与上述4个特征之一同时存在，则TAO的可能性较大。孤立性眼睑、眼肌或视神经受累极少见。部分学

6、者提出满足以下诊断标准之一者即可确诊为TAO。诊断标准：（1）有甲状腺疾病病史，眼球突出（眼球突出度>20mm）、眼睑退缩（睑裂>11mm或上睑缘距瞳孔中央的距离≥7mm）和眼外肌受累（至少1条眼外肌出现限制性病变）3个体征中至少出现2个体征，CT检查显示双眼阳性（1只眼至少2条眼外肌肥大和对侧眼至少1条眼外肌肥大）或上述3个体征有加重；（2）眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个体征均出现，至少有2个体征为双眼发生；（3）CT检查阳性且眼球突出、眼睑退缩和眼外肌受累3个体征中至少单眼有2个或以上体征出现。尽管诊断指标较多，但仍有少数患者的临床表现独特，不在其中。一旦

7、考虑TAO，应对眶部情况作出全面的评价，包括疾病的活动性与严重性。对于TAO的评估，因TAO的不同阶级有不同的临床表现，根据疾病的活动性，可分为活动期和静止期，活动期意味着炎症反应活跃，免疫抑制治疗有效。静止期则考虑康复性手术治疗。眼红、眼痛、眼突、结膜水肿、眼外肌运动障碍等为TAO活动期主要症状与体征。MRI的T-2驰豫时间可以作为活动期和静止期的判断依据。Mourits等根据活动期的临床表现(眼痛、眼红、水肿和眼球功能损害等拟订了疾病活动性评分标准，每项临床表现为1分，临床活动性分值为各项临床表现积分之和，若积分越高，则活动性越强。如果TAO眼部症状超过6个月

8、不改变，可