论合理期待原则与格式保险合同解释

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1、论合理期待原则与格式保险合同解释案号一审：（XX）渑民一初字第838号【案情】XX年6月7日，李红民经中国人寿保险股份有限公司渑池支公司业务员介绍投保了康宁定期保险一份，双方签订了保险合同。该保险合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。重大疾病为心脏病等10种疾病。该保险合同所附《康宁定期保险条款（99版）》第23条释义第项为心脏病（心肌梗塞）约定，心脏病（心肌

2、梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死，其诊断必须同时具备下列三个条件：一是新近显示心肌梗塞变异心电二是血液内心脏酶素含量异常增加；三是典型的胸痛病状（但心绞痛不在本合同的保障范围之内）。合同约定的保险金额为40000元，保险期满日为2038年6月7日，年保险费为1280元。但业务员就该保险合同条款未向李红民作详尽说明。合同签订后，李红民每年按照合同约定交纳了保险费。XX年元月7日，被保险人因心悸入院治疗，被诊断为阵发性室上性心动过速心脏病。出院后向保险公司申请重大疾病保险金理赔，保险公司以被保险人所患疾病不属于保

3、险责任范畴为由做出拒绝给付保险金的决定，被保险人将保险公司诉至法院。原告诉称，其与被告签订了重大疾病保险合同，并按照合同约定交纳了保险费，被诊断为患阵发性室上性心动过速心脏病。被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法的有关规定，现诉求被告立即赔付其重大疾病保险金40000元。被告辩称,原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。原告不但是保险公司的客户，还是保险公司的业务员，其诉称对保险条款不理解是不真实的，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。【审理】河南省渑池县人民法院经审

4、理认为，原、被告于XX年6月7日签订的保险合同合法有效。根据合同约定，被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经保险公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，保险公司按基本保额给付重大疾病保险金40000元。该保险合同第23条虽然对重大疾病中的心脏病做了详尽说明，但是被告业务员在向原告推介该保险业务时未向原告作详尽说明，使一个毫无医学知识的原告对此产生误解。根据合同法和保险法的规定，被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，因此，原告

5、作为被保险人诉求被告保险金理由正当，应予支持。根据合同法第三十九条、第四十条和保险法第十四条、第十七条之规定，判决被告支付原告保险金40000元。一审宣判后，双方均未上诉，一审判决已发生法律效力。【评析】一、本案适用不利解释原则不妥本案争议的焦点是原告所患的阵发性室上性心动过速心脏病是否为保险合同约定的重大疾病。原告认为被告对其提供的格式合同没有尽到如实说明义务，违反了保险法有关规定，被告应赔付重大疾病保险金40000元。被告则辩称原告患阵发性室上性心动过速心脏病，不属于保险合同约定的10种疾病，不予理赔。理由是条款对

6、心脏病（心肌梗塞）进行了定义，明确了心肌梗塞的概念和条件，并未提及其他心脏病，上下文逻辑也显示涉案条款仅保障心肌梗塞一种心脏疾病。法院认为被告作为格式保险合同条款的提供方未向投保人或者被保险人尽明确说明义务的，依法应当作出不利于被告的解释，并依据合同法和保险法关于格式条款的说明义务和格式条款无效的情形，判决保险公司承担责任。笔者认为，虽然我国保险法与其他国家一样，针对格式保险合同存在的免除或限制条款制定者的责任、加重合同相对人的责任和不合理地分配合同风险的弊端，对格式保险合同进行立法和司法规制等，确立了不利解释原则，即

7、采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。但本案适用不利解释原则值得探讨。因为不利解释原则有其适用的限制性条件，即存在两种以上解释。而本案所涉条款释义和注释部分对心脏病（心肌梗塞）的定义是清楚明晰的，并不存在两种以上解释，排除了不利解释原则的适用。另外，本案适用保险法第十七条和合同法第四十条也值得商榷，因为该保险合同对心脏病（心肌梗塞）的定义，是保险责任范围

8、的界定，不能认定为免除保险人责任的条款，而且法院并没有充分的理由认定该保险合同存在违反公平原则无效的情形。、该案实质适用了合理期待原则（一）合理期待原则的产生及含义。据有案可稽的史料记载，满足被保险人合理期待之观念，最早是由英国大法官StormonDarling勋爵在1896年提出的，他主张“保险单应根据被保险人的合理期待进行解释