药品经营零售许可筹建许可

《药品经营零售许可筹建许可》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、药品经营（零售）许可—筹建许可资料模板新开办药品经营企业申请筹建审批表*申请单位（人）（盖章）湖南**************公司*企业负责人李四*企业负责人身份证号码430122188801012222*联系人王五*固定电话0731-12345678*移动电话1311111111111传真0731-12345678联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。3.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。5.申请人提交的材

2、料和表格应当打印。6.内容填写应准确、完整，不得涂改。7.有选项的，请在□打“√”。拟办企业名称湖南*******公司******店拟注册地址湖南省长沙市岳麓区******仓库地址/法定代表人张三学历大专专业药学职称/企业负责人李四学历本科专业中药学职称执业中药师质量负责人王五学历本科专业中药学职称执业中药师职工人数药学技术人员（执业药师、药师等）姓名专业职称证书号身份证号王五中药学Z2222224311111111111111刘六药学Z2222224311111111111111拟经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□拟经营范围中药材□中成药□中药饮片□（限药食同源定型包装品种是□

3、否□）化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□（含冷藏药品是□否□含冷冻药品是□否□）营业场所情况经营使用面积80仓库使用面积/计算机管理系统一二系统设备设施仓储设备：/验收养护设备：电脑、空调、阴凉柜、货架、温湿度计经营冷藏药品设备：冷藏柜其他设备：灭蚊灯、老鼠笼、灭火器关于聘任李四同志的决定书为了保证药品质量，规范经营和质量管理，湖南*********公司*******店决定聘任：李四同志为湖南*********公司*******店企业负责人。王五同志为湖南*********公司*******店质量负责人。刘六同志为湖南*********公司*******店专业技术人员。（连锁公司

4、总部）湖南*********公司（连锁公司总部）盖章或（连锁公司总部）法定代表人签字长沙市大药房单体法定代表人签字或盖章二〇年月日注：连锁门店请以连锁公司总部红头文件出具，加盖公司红色印章。（可以复印件）法定代表人简历姓名性别出生年月籍贯工作单位学历专业现任职务职称联系电话教育及培训经历起止年月学校专业工作经历起止年月工作时间职务从业情况说明本人从事药品经营以来，无《中华人民共和国药品管理法》第75、82条规定的情形，无销售假、劣药品的行为。特此声明。如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。本人签字：二〇年月日法定代表人身份证复印件正面、法定代表人身份证复印件反面法定代表人学历证复印件

5、法定代表人职称证复印件执业药师复印件企业负责人简历姓名性别出生年月籍贯工作单位学历专业现任职务职称联系电话教育及培训经历起止年月学校专业工作经历起止年月工作时间职务从业情况说明本人从事药品经营以来，无《中华人民共和国药品管理法》第75、82条规定的情形，无销售假、劣药品的行为。特此声明。如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。本人签字：二〇年月日企业负责人身份证复印件正面、企业负责人身份证复印件反面企业负责人学历证复印件企业负责人职称证复印件质量负责人简历姓名性别出生年月籍贯工作单位学历专业现任职务职称联系电话教育及培训经历起止年月学校专业工作经历起止年月工作时间职务从业情况说明本人从

6、事药品经营以来，无《中华人民共和国药品管理法》第75、82条规定的情形，无销售假、劣药品的行为。特此声明。如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。本人签字：二〇年月日质量负责人身份证复印件正面、质量负责人身份证复印件反面质量负责人学历证复印件质量负责人职称证复印件质量负责人劳动合同复印件专业技术人员简历姓名性别出生年月籍贯工作单位学历专业现任职务职称联系电话教育及培训经历起止年月学校专业工作经历起止年月工作时间职务从业情况说明本人从事药品经营以来，无《中华人民共和国药品管理法》第75、82条规定的情形，无销售假、劣药品的行为。特此声明。如不能遵守上述声明，愿意承担相应的法律责任。本人签

7、字：二〇年月日专业技术人员身份证复印件正面、专业技术人员身份证复印件反面专业技术人员学历证复印件专业技术人员职称证复印件专业技术人员劳动合同复印件经营场所平面布局图办公区中药柜处方药柜服务区收银台药品区药品区非药品区非药品区处方药柜注：1、请注明营业场所和仓库的长宽高、进出口位置、区域设置、温湿度调控设备的位置；（如设置仓库还需标明通风设施及温湿度监测设备的位置）2、请注明药品阴凉、冷藏陈列储存的区域。企业营业执照副本（