上消化道出血的诊断与治疗（幻）课件

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1、上消化道出血的诊断与治疗广州市中医医院消化内科吕永慧上消化道出血定义上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠出血也属此范围。上消化道大出血指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%。其是内外科临床最常见的急症之一，病死率高达8%へ13.7%，病因误诊率为20%。病因和分类1病因和分类2邻近脏器疾病胆道疾病胰腺疾病主动脉肠瘘全身性疾病结石蛔虫病蛔虫病肿瘤创伤脓肿等胰腺炎并发脓肿破溃肿瘤结石等主动脉粥样硬化瘤的破裂、腹主动脉肿瘤创伤的破

2、裂等血液病血管病遗传性出血性毛细血管扩张症、广泛性血管畸形、弹性假黄瘤紫癜白血病再生障碍性贫血、血友病等结缔组织疾病系统性红斑狼疮结节性动脉炎等应激性溃疡败血症、重症肝炎、严重外伤或烧伤、脑血管意外等尿毒症病因和分类3中医病因病机饮食不节胃中积热迫血妄行脾胃虚衰情志失和肝郁化火火盛气逆劳倦过度脾胃虚弱血失统摄血不循经出血或病久肝病日久气滞血瘀胃痛缠绵胃络瘀阻四诊断(一).判断是否属上消化道出血呕血口服肉食、铁剂、铋剂等便血咽下鼻、口腔血液、支气管咯血无呕血、黑便,有休克不易与内脏出血鉴别排鲜红色便易与结肠出血

3、相混淆(二)判断出血部位及原因.1．判断出血部位幽门以上出血多为呕血出血量小只有黑便出血速度慢而无呕血，多为便血以下出血出血量大时呕血多，伴有黑便出血速度快时长咖啡色胃短呕鲜红或伴有血块血液停留时间长柏油样便肠出血量小黑便短暗红色或鲜红色2．判断出血原因.病史l五史(服药、上腹痛、饮酒、肝炎及血吸虫史)五征(上腹压痛、黄疸、蜘蛛痣、脾大和腹水)出血前的先兆症状和特点l消化性溃疡出血前有上腹痛，出血后缓解约50%出血前无症状l残胃炎或溃疡出血前有上腹痛，恶心欲呕有胃部份切除史l食管胃底静脉曲张破裂出血常无痛，多

4、呕鲜血肝硬化特征l胃癌消瘦、可触及上腹部包快或锁骨上淋巴结肿大l胰胆道出血上腹部痛或剧痛、发热、黄疸肝胰功能异常遗传性出血性毛细血管扩张症皮肤、口腔粘膜毛细血管扩张3.体格检查及实验室检查脉搏增快大出血时最早出现的体征血压降低是休克的重要指标肠鸣音活跃大出血病人发热多数为低热，一般不超过38.5,持续3-5天.血象出血早期血红蛋白、红血球压积无变化白细胞及血小板增加出血4-10小时后，正细胞正色素性贫血氮肠原性尿轻度升高，持续时间不超过3-5天。质肾前性素出血量大，伴休克血氮休克纠正后即可恢复症肾后性休克严重

5、持久，虽纠正，仍持续不降。4．辅助检查1（1）胃镜在显性出血后48内进行胃镜检查，80%-95%的病人可明确病因。l轻度出血可立即做胃镜l中度出血应在补液、输血后，血压稳定时进行。l重度出血血压不宜作为可否内镜诊治的绝对指标可边输血，边在外科医生协助下进行(2).X线检查l重度消化道出血，不适宜做X线检查。l不能在检查同时输血或补液。l危重病人难以转送到放射科。l消化道内滞留过多的血块、血液或食物残渣易误诊。l表浅病变易漏诊。4．辅助检查2(3).选择性腹腔或肠系膜动脉造影l唯一能发现血管异常、动静脉瘘和血管

6、瘤。l经胃镜检查未发现病灶，仍然出血。l上消化道大出血，出血速度〉0.5ml/min时，才能发现出血病灶。l出血一旦停止或仅有少量渗血，无意义。l腹腔动脉造影胃、十二指肠、肝、胆、胰等上腹部器官出血l肠系膜上动脉造影十二指肠4．辅助检查3(4).气囊压迫法l无出血食管-胃底静脉曲张破裂出血可能性大l仍出血胃、十二指肠溃疡可能其他疾病引起出血性大(5).放射线核素检查l适应宜小肠出血l定位不准确，也不能定性。(6).剖腹探查或术中内镜检查经上述检查，均未能明确出血病因，需剖腹探查或术中内镜检查。(三).判断出血

7、程度1.出血量估计大便潜血阳性出血量>5ml/d成形黑便出血量>60ml/d大便呈柏油样便出血量100mL/d以上呕血胃内积血在250-300ml无全身症状出血量在<400-500ml头晕、出汗、乏力、心悸出血量>500ml循环衰竭表现出血量>1000ml体位倾斜试验V0-V1〉10mmHg出血P1-P0〉20次/min量在改半卧位，出现头昏、眩晕。1000ml血红蛋白每下降10g/L约失血量为300ml2.出血程度分级失血休克失血量血压脉搏血红蛋白出血尿伴随程度程度ml/dmmHg次/ming/L形式量症状

8、轻度无500(-)(-)(-)黑便成形(-)偶有头昏.心悸中度轻500-1000轻↓10090-100大便稀烂少尿手足发凉色黑如漆倾向中1000-150080-100少尿不安.躁动.出汗.苍白重度重>1500<60120<70呕血便少尿-眩晕.心悸.烦血频作无尿躁.口干.汗出肢冷神恍昏迷晚期2300以上30触不到无尿昏迷.虚脱.斑点不可逆休克(五)、中医证类诊断证型主症兼症舌脉胃中积热吐血紫暗或咖啡