小儿暴发性心肌炎的诊断与治疗课件

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1、小儿暴发性心肌炎的临床诊断与治疗南京医科大学附属南京儿童医院秦玉明暴发性心肌炎的概念1991年Lieberman首次将心肌炎分为暴发型、急性型、慢性活动型和慢性持续型四种类型。并归纳出暴发型心肌炎的共性为：起病均为非特异性流感样表现病情迅速恶化，短时间内出现严重血流动力学改变，表现出重度心功能不全等征象心肌活检显示广泛的急性炎细胞浸润和多发性心肌坏死灶1个月内完全康复或（少数）死亡。免疫抑制剂治疗只能减轻症状而不能改变疾病的自然病程达拉斯标准DallasCriteria活动性心肌炎：大量炎性细胞浸润与心肌细胞坏死。临界性心肌炎：炎性细胞相对较少，光镜下不能发现心

2、肌细胞变性。正常心肌组织PanelA:NormalMyocardiumPanelA:NormalMyocardiumPanelBandC:BorderlineMyocarditisPanelDandE:ActiveMyocarditis暴发性心肌炎的分类急性泵衰竭引起心力衰竭型：多突然发生充血性心力衰竭和(或)心源性休克，并可以发展为肝脏、胰腺、肾脏等多脏器衰竭。本型在急性期超声检查有时可见以室间隔为主的心室肥厚，随心功能改善心室肥厚亦平行减轻。心功能和心室肥厚恢复到正常时间为数周或数年。急性期心室肥厚可能由心肌细胞肿胀和间质水肿所致，肥厚持续时间长者，推测与炎

3、细胞浸润等因素有关。阿一斯综合征发作型：突然、迅速起病。临床表现为晕厥，意识障碍，面色苍白，可伴抽搐及大小便失禁。听诊心动过缓(完全房室传导阻滞)或过速(室性心动过速)，以前者多见。心电图可明确心律失常类型。本型多有呼吸道感染或胃肠道感染等前驱症状，至出现心脏症状的时间较短(平均1.5d)。急性期(经临时起搏或终止室速发作)后，多可恢复正常。如治疗正确、及时，预后较好。新生儿心肌炎型：新生儿病毒性心肌炎病初可先有腹泻、少食，突然起病。临床表现多为非特异症状，且累及多个脏器或类似重症败血症表现。心动过速型：可表现室上性心动过速及室性心动过速。前者前驱症状至出现心脏

4、症状的时间较长平均10d，即心房心肌炎型)，多为一过性，预后一般良好。亦可发生心房扑动、心房颤动或移行为慢性房性心动过速。室性心动过速(尤其是血流动力学障碍)多属病情危重，亦可发生猝死，但多为一过性，急性期过后心动过速消失，预后较好。遗留室性早搏者应密切观察。暴发性心肌炎的分类暴发性心肌炎的临床特点起病急骤，病情发展迅速，可表现为猝死。本院仅在今年1～3月份就收治6例，其中5例抢救成功，1例于入院36小时死亡起病症状多样，且多以心外症状为突出表现，如精神萎靡、乏力为主要症状，或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，或烦躁不安、意识障碍、抽搐等神经系统症状，或

5、呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等，易被临床医师误诊病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿－斯综合征等心脏受累表现。6例患儿中4例心源性休克，3例有阿－斯综合征发作心电图敏感性高而特异性不高。6例患儿均有心电图异常，但表现多样，且在治疗过程中复查结果多变。可以有严重心律失常的表现，如完全或严重的房室传导阻滞，多源性室性早搏以及室性心动过速、室颤等大部分病例有心肌酶谱升高、心肌钙蛋白阳性、心脏扩大、及心功能不全表现。胸片以及超声心动图提示心影增大，室壁增厚，左心功能下降。暴发性心肌炎的实验室及辅助检查由于暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首

6、发表现。因此，在诊断暴发性心肌炎时，强调要综合分析，心电图、超声心动图、心肌酶谱，尤其是心肌钙蛋白等检查有助于诊断。只要病情发展迅速，数小时或1～2d出现急性心功能不全或心源性休克患儿，排除其它原因引起的继发改变，均应考虑到暴发性心肌炎的可能，并进行积极抢救。暴发性心肌炎的误诊暴发性心肌炎的心外表现：鉴于暴发性心肌炎首发症状不确定的特点，我们的体会是：凡是首发症状不能解释患儿的精神萎靡、面色苍白、四肢无力、末梢循环不良，或查体与症状明显不符时，要拓宽思路，想到该疾病的可能，进行相关检查。特别是夜间有些辅助检查不能做时，要留院密切观察，监测体温、脉搏、心率、血压、

7、心电图，及时取血送检或备检。做心电图如有病理性ST-T改变，完全性房室传导阻滞，早搏呈多源性、多形、成对或并行，异位性心动过速，低电压，异常Q波等，同时能除外心外系统的原发病变，即可高度怀疑为暴发性心肌炎。消化系统：胃肠道症状多见，考虑与其对缺氧较敏感有关。表现为腹痛、呕吐、腹泻，腹部压痛，有的肝脾肿大，常被误诊为急性胃肠炎、急腹症、腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒等神经系统：脑供血不足可表现为头痛、呕吐、惊厥、昏迷，如同时有上感史，极易误诊为中枢神经系统感染呼吸系统：有发热、咽痛、咳嗽、气促以及全身不适、关节酸痛，常把患儿的精神萎靡、心率、心音等变化误认为系呼

8、吸道感染所致严培玲等人报