重症手足口病的识别与救治喻文亮

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1、重症手足口病的识别与救治南京市儿童医院急诊科/PICU喻文亮电子邮件：bobywl@163.com关于病因二十几种病毒可致，主要为Cox.,Echo.,EV71EV71含11个基因型，A，B1-5，C1-5我国08年重症均为EV71，基因型均为C4西太平洋地区EV71流行，以B2/B4/C1/C2/C4为主，其中C2可引起神经系统重症关于普通病例的诊断发热、手足口臀皮疹可诊断没有皮疹不宜诊断口腔溃疡可帮助诊断。但单纯口腔溃疡不宜诊断。多种病毒细菌感染可致，误诊率高。若有手足臀部任一处出现斑丘疹或疱疹，可诊断，伴发热，重症皮疹不典型。但一定要至少有一处有皮疹。有皮疹

2、但又不能确诊且有争议时，注意揉搓小儿手足部，观察有无沙粒感，若有，诊断；若无，观察。四个方面如何识别重症如何诊断重症如何监护重症如何救治重症重症病例早识别、早治疗最为关键不谈虎色变，不轻言没事治疗要早，关键在脑三岁以下，四天以内超７天不重即安全手足口症/咽峡炎病毒侵袭脑脊髓炎脑干脑炎神经源性反应心肺损害后遗症或死亡康复有的发展极快，神经系统症状被忽视手足口病（EV71）脑膜脑炎、脑干脑炎大量儿茶酚胺释放血糖高神经源性肺水肿（肺出血）心率快手脚凉血压高呼吸快精神差嗜睡呕吐、惊跳抽搐、瘫痪重症危重症住院PICU脑膜脑炎、脑脊髓炎肺出血、脑疝昏迷、循环衰竭EV71病毒血

3、症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热神经系统严重表现精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝。我们的经验，有发热、皮疹、精神差或嗜睡即须腰穿，几乎100%合并病毒性脑膜脑炎神经系统并发症诊断神经系统一旦累及即为重症脑膜脑炎：脑脊液异常+脑电图异常(尸检）脑脊髓炎：肢体瘫痪+脑脊液异常脑

4、干脑炎：见后轻重差异大昏迷、脑水肿、脑疝---危重病例EV71引起的脑干脑炎Ⅰ级：肌震颤（惊跳）或共济失调、5%留有永久后遗症。Ⅱ级：肌震颤、颅神经受累、20%留有永久后遗症。Ⅲ级：肺出血、心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久后遗症。江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎I级一例患儿四肢频繁抖动，震颤，胸壁细颤诊断手足口病伴脑干脑炎手足口病伴脑干脑炎I级：I级表现为肌阵挛、震颤，共济失调或两者均有（NEJM1999）江苏某市重症患儿重症手足口病合并脑干脑炎II级患儿，男，2岁。起病三天后出现烦躁不安，双眼斜视，手不能指鼻，鼻唇沟变浅，伸舌偏向一侧，讲话不清楚。多个

5、神经核受累，诊断为脑干脑炎II级。手足口病合并脑干脑炎II级表现为肌震颤及颅神经受累，包括眼球运动障碍（眼球震颤、斜视、或凝视）及球神经麻痹（吞咽咽下困难、发音构音困难；面神经麻痹或减弱）（NEJM1999）强力脱水江苏某市重症病例重症手足口病合并脑干脑炎III级，肺出血患儿，女，14月，徐州籍，暂住**市。患儿6月5日起发热，逐渐升高，持续不退，热峰40℃，伴手足臀部红色皮疹，精神萎，6月7日起频繁呕吐，纳差，尿量偏少，6月7日入院6月8日晨又出现高热，反复呕吐，气急发绀，面色苍灰，意识模糊，双肺闻及湿罗音，转ICU，入科发现患儿口鼻腔涌出大量血性泡沫痰，心跳呼

6、吸骤停，予心肺复苏后恢复自主心跳。但末梢循环差，尿少，低血压，顽固代酸，其后又发生四次心跳骤停，于下午四时死亡。手足口病合并脑干脑炎III级为迅速出现心肺功能衰竭。肌阵挛，呼吸窘迫、紫绀、周围循环灌注不良、休克、昏迷、Doll’s眼反射消失，呼吸停止。III级者几乎无一例外地出暴发性肺水肿及肺出血，部分病例短时间内死亡。（NJEM，1999）重症脑干脑炎合并深昏迷目前国内遇到此类病儿多无办法只能采取脱水、保护脑细胞我院多选择放弃亚低温？呼吸系统并发症呼吸系统并发症一旦出现，即为危重症神经源性肺水肿（肺出血）中枢性呼吸衰竭（如脑疝）神经源性肺水肿高危因素高血糖白细胞

7、升高急性迟缓性瘫痪（国内少）三者共同构成神经源性肺水肿高危因素呼吸系统重症表现-肺出血呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。呼吸快最先出现，最易发现，应密切观察呼吸系统重症表现-中柩性呼衰呼吸节律不整呼吸减慢呼吸停止循环系统重症表现延髓血管运动中枢严重受损心率增快（270次/分）或缓慢（有持续减慢），四肢发凉（有时一侧凉），大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；血压升高或下降。心率快、手脚凉、血压高为最常见的重症表现。尸检无心肌炎早期识别紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系统、呼吸系

8、统将主要表