糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识课件

《糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、糖皮质激素在麻醉领域中应用的专家共识一、糖皮质激素的作用机制和生理药理作用糖皮质激素(Glucocorticoids,GCs)属甾体类化合物，受下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴调节。下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌，ACTH调节肾上腺束状带合成分泌GCs，后者对下丘脑CRH有负反馈调节作用。人体内源性GCs最主要的是氢化可的松(皮质醇)，其次是可的松(皮质酮)；外源性GCs包括强的松(泼尼松)、强的松龙(泼尼松龙)、甲基强的松龙(甲基泼尼松龙)、倍他米松和地塞米松等。可的松和强的松需在

2、肝脏转化为氢化可的松和强的松龙后才能发挥其作用。（一）作用机制1.基因组效应GCs随血液循环到达靶器官，通过弥散方式进入靶细胞，与细胞浆内类固醇受体结合(GR)，活化的GCs-GR复合体迅速进入细胞核内，与特异基因的激素反应元件相结合，促进或抑制靶基因的转录，通过调控基因产物产生生物学效应或毒性反应。任何治疗剂量都与基因组效应有关，从转录翻译到特定位点起作用，需要1h或更长时间。2.非基因组效应GCs浓度较高时产生，由生物膜介导，效应在数秒或数分钟内出现。3.总效应基因组效应和非基因组效应的总和。（二）生理和药理作用1.生理状态下分泌的GCs主要影响物

3、质代谢过程①糖代谢：升高血糖；②蛋白质代谢：抑制合成，促进分解，负氮平衡；③脂肪代谢：四肢脂肪分解增加，腹、面、两肩及背部脂肪合成增加，引起“向心性肥胖”；④弱的盐皮质激素作用：保钠排钾，抑制钙吸收。GCs对有些组织细胞无直接效应，但可给其他激素发挥作用创造条件，即允许作用，如GCs能增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用。2.当GCs超过生理剂量时，发挥药理作用，具有抗炎、抗过敏、免疫抑制、抗毒素、抗休克作用，还包括对间叶组织、血液系统、中枢神经系统和对骨骼的作用等。不同的GCs因分子结构的变化，药物的活性、药效和代谢不同。根据生物半衰

4、期的长短将GCs分为短效、中效和长效，见表1。二、围术期GCs应用的适应证1.围术期替代治疗2.术后恶心呕吐的防治3.抑制气道高反应性4.辅助镇痛治疗5.过敏反应的治疗6.脓毒症休克的防治7.脑水肿的防治8.深低温体外循环及心肺复苏中的应用GCs的其他适应证如急性脊髓损伤的处置，不在本共识中论述。三、GCs在麻醉中的应用（一）围术期替代治疗围术期一般无需常规给予GCs替代治疗。对有危险因素的肾上腺皮质功能不全(Adrenalinsufficiency,AI)患者给予经验性治疗，要特别注意急性肾上腺皮质功能不全危象。评价肾上腺皮质功能的简单试验是ACTH

5、激发试验，但如有临床症状，应立即开始治疗，不需等待实验结果。1.肾上腺皮质功能不全GCs合成不足可导致AI，分为原发性、继发性和第三源性(医源性)三类，原发性和继发性AI相对少见，第三源性最常见(表2)。正常成年人每天分泌15～25mg皮质醇，大手术时增至75～200mg/d或更高。AI患者可能无法对麻醉和手术引起的应激做出适当反应，在围术期出现肾上腺皮质危象。目前认为应根据患者的原发病，临床体征和实验室检查评估患者的肾上腺皮质功能，以此作为是否给予GCs的临床依据。2.AI的评估(1)临床体征：低血压和休克；低血糖；心动过速；电解质紊乱(低钠血症、高

6、钾血症、高钙血症、酸中毒)；心脏收缩减弱；贫血及嗜酸性细胞和中性粒细胞增多症；恶心呕吐、体位性低血压、脱水、腹痛及体重减轻；白癜风、皮肤颜色改变、甲状腺机能减退；术中或术后反复出现无法解释的低血压休克，患者的临床体征与疾病的严重程度不一致，反复高热而抗生素治疗无效。(2)实验室检查：对AI常用的实验室检测包括ACTH激发试验，胰岛素耐受试验和甲吡酮试验。外源性GCs对HPA轴的抑制程度与药物剂量、给药方式、疗程及患者的个体差异有关，通常分为三类(表3)，Ⅱ类和Ⅲ类患者常需GCs替代治疗。3.围术期GCs替代治疗临床指征①已被诊断为AI的患者；②患者具有

7、AI的高危因素：垂体肿瘤患者、垂体区域接受放射治疗患者、伴有Cushing综合征或其他皮质激素功能缺失疾病、长期应用GCs治疗患者、伴有Ⅰ型糖尿病或其他自身免疫性疾病、具有肾上腺分泌不足的临床症状。4.围术期GCs替代治疗方案目前尚无固定的GCs替代治疗方案。GCs补充量根据外科手术类型和时间、围术期GCs用药剂量和对HPA轴的抑制情况而定，推荐以下给药方案(表4)5.特殊疾病的围术期GCs治疗方案(1)肾上腺皮质腺瘤：术前、术中和术后全程GCs替代治疗。在术前1～2d开始补充GCs，可给予醋酸可的松50mg，6h/次，肌肉注射。切除相关病灶时皮质醇分

8、泌骤减，但手术应激状态时GCs的需求量增加，故应在麻醉前或肿瘤摘除前静滴氢化可的松100mg，