腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治

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1、腹腔镜手术围麻醉期并发症与防治葛士辉(黑龙江省漠河县人民医院麻醉科165300)【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)9-0197-02【关键词】腹腔镜手术围麻醉期并发症防治随着腹腔镜手术技术的改进，麻醉监测与调控水平的提高，腹腔镜手术围麻醉期总的并发症呈下降趋势。但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，手术难度的不断增加，并发症特別是严重并发症的发生并不一定减少,因此应时刻警惕并发症的发生。一、反流、误吸普遍认为腹腔镜手术中，气腹后由于IAP的升高和体位等因素增加了胃内容物反流的危险性。其发生

2、率报道不一，为2%〜20%。但也有学者认为腹内充气后，IAP升高时，腹腔段的食管下端括约肌压力也相应上升，使屏障压仍保持在较高水平，防止了反流、误吸的发生。但在手术麻醉中发生反流的机制比较复杂，目前还未完全阐明。通常腹腔镜手术必需放置胃管，这样不但可以减少反流、误吸的发生，还可降低气腹套管损伤内脏的危险性，也有利于上腹部手术视野的暴露。另外，头低位也有助于减少反流液体进入气道。二、术后恶心、呕吐手术后恶心、呕吐(postoperativenauseaandvomiting,PONV)是腹腔镜术后最主要的并发症之一。术中使用阿片类药物可使PONV

3、的发生率增加，而丙泊酚或胃肠减压则可使之降低。N20和围术期吸氧对PONV的影响尚存有争议。术中给予氟呢利多或昂丹司琼(ondansetron)对PONV有预防或沿疗作用，皮下注射东莨菪碱可减少门诊患者PONV的发生。此外，术后镇痛也可因减少阿片类药物的用量使PONV的发生率降低。临床观察发现PONV的发生与术中或术后镇痛使用阿片类药物种类与剂量密切相关。小剂量舒芬太尼与凯芬联合使用，不但镇痛效果优良，还可明显降低PONV的发生率。三、C02皮下气肿C02皮下气肿是一种意外情况下造成的腹膜外充气所致的并发症，但在某种需要腹膜外充气腹腔镜手术操作

4、中也是一种无法避免的并发症，如腹股沟疝修补术和盆腔淋巴结切除术。除此之外，在腹腔镜胃折叠术修补裂孔疝过程中,需将覆盖在膈肌裂孔上的腹膜打开，这会造成C02通过压力梯度进入纵隔而达到头颈部。因此，在PETC02达到高度平台后的任何增高，需要考虑这种并发症。C02的增高可以通过调节防止高碳酸血症的机械通气的方法来避免。在这种情况下，必须暂时停止腹腔镜操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血症纠正后可使用低压充气重新开始。实际上，C02压力决定皮下气肿的程度和C02的吸收量。因此，在进行腹股沟疝修补术切开腹腔吋，皮下充气维持一定的C02低压(lOmmHg)

5、,PETCO2的增加与CO2气腹吋观察的现象相同。一旦充气停止，CO2皮下气肿较为容易解决。因此，CO2皮下气肿，其至颈部的气肿，在手术结束并不是拔管的禁忌证。四、气胸、纵隔气肿、心包气肿腹腔镜手术在气腹充气时气体会进入胸腔，造成纵隔气肿，单侧和双侧气胸以及心包气肿。当腹腔内压力增加时，胚胎吋期残留的腹腔、胸腔和心包腔之间潜在的通道会被开放，气体可以通过横膈的缺损或主动脉的弱点以及食管裂孔进入胸腔。尤其是采用腹腔镜行胃折叠术吋，易造成左侧气胸，而导致胃与食管接U处的胸膜撕裂。另外，由于气腹时分钟通气量的增加，己存在的肺大泡会破裂导致气胸。笔者曾

6、遇到一例行腹腔镜胆囊摘除、左肝外叶切除术病例，手术持续进行I小吋，患者出现心率增快、血压下降，随后检査患者下颂颈部肿胀、并迅速向头面部和胸部扩展，考虑纵隔气胀，通知手术医生检查并停止气腹，迅速打开腹腔，lOmin后气肿基本消失，心率和血压恢复平稳，术毕无任何其他并发症，苏醒正常，舒适拔除气管导管，安全送返病房。这些并发症的潜在危险性可能导致呼吸和循环障碍。二氧化碳气胸(CO2气胸)减少胸肺的顺应性并增加气道压力。VCO2、PaCO2增高，此后PETCO2升高。实际上，不仅仅是CO2的吸收面积增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜强。肺泡破裂造成的气胸

7、，因为心输出量的下降，PETC02并不增高反而下降。血流动力学和毛细血管去氧合作用并不是恒定不变的，但张力性气胸会出现心肺功能障碍。腹腔镜手术者观察到的一侧横膈的异常运动对诊断也冇帮助。诊断必须通过听诊和x线检查来确实。需要注意的是颈部和上胸部的皮下气肿可以不伴有气胸。如果引起气胸的气体弥散度高，如N20和C02,并II患者不伴有肺部创伤，则气胸在排气后30〜60min可缓解。因此，腹腔镜手术中发生二氧化碳气胸，可按以下方针执行：①停止给予CO2或N2O;②调整通气设置，纠正低氧血症；③给予呼气末正压通气(PEEP),如为先天性肺大泡引发的气胸

8、，禁止使用PEEP,必须进行胸腔穿刺；④尽可能减少IAP;⑤与外科医师保持密切接触；⑥尽量避免术中胸腔穿刺。五、气管导管移位气腹推动横膈上升，气管隆突