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1、提供和评估成人危重病人营养支持治疗指南临床营养科孔令爱内容营养小组发展现状1国内外专科发展动向2营养小组愿景病案分享43序言指南的不足这些A.S.P.E.N.-SCCM临床指南是基于健康专业人士的一般结论,在发展中，这些指南已经指导和平衡来自一个特定的药物治疗方式对某些内在风险治疗的潜在好处。然而,指南的实践并不是为了绝对的要求。使用这些实践指南项目不以任何方式或保证任何特定的结果或生存受益。对病人个体化医疗状况的判断必须始终优先于这些指导方针的建议。该指南通过回顾和分析当前的知识来提供基本可供支持建议的指导方针，其他国家和国际准则,专家的混合观点和临床实用性。危重病人
2、的人口在重症监护室(ICU)是不均匀的。许多研究的指导方针的建立存在样本容量有限,患者的异质性,疾病严重程度的差异性,缺乏基本的营养状况,以及分析统计能力不足目标患者人群目标患者人群这些指导方针的目标人群为成人(≥18年)危重患者将需要在医疗ICU(MICU)或外科重症监护病房(SICU)的滞留时间大于2或3天。包括器官衰竭(肺、肾、和肝脏)、急性胰腺炎，外科疾病(创伤,创伤性脑损伤(创伤性脑损伤),开腹(OA)手术和烧伤),脓毒症,慢性病危患者,大手术，生命垂危的肥胖患者。这些指南是针对广义患者群体,但像任何其他管理策略在ICU、营养治疗应根据个别病人。营养评估问题:
3、使用营养风险指标能确定病人最有可能受益于营养治疗吗?根据专家的共识,我们建立一个测定所有在ICU患者的营养风险工具(例如,营养风险评分(nrs-2002),nutrIC分数)，这些患者的摄入往往是不够的。对这些患者的高营养风险识别最有可能受益于早期治疗。患者NRS-2002>3说明存在风险,“高风险”得分≥5;或NUTRIC分数≥5(不包括白细胞介素-6,否则≥6)。白细胞介素-6很少作为NUTRIC分数的可用的组成成分;因此,HeylandetalNUTRIC得分≥5所示表明高营养风险。蛋白质需要量在重症监护单元,蛋白质似乎是最重要的常量营养元素用来伤口愈合,支持免疫
4、功能,保持瘦体重。对于大多数危重病人、蛋白质需求比例高于能源需求,因此不容易由肠内营养常规提供。（肠内营养有高非热氮比率)。病人由于频繁中断肠内营养可能受益从蛋白质补充。决定增加蛋白质量应该基于一个正在进行的评估充足的蛋白质摄入量。如体重依赖型剂量方程。（1.2--2.0克/千克/天)可用于监测提供充足的蛋白质通过比较蛋白使用规定的数量,特别是当氮平衡研究并不可用于评估需求时营养治疗时机问题:在成人患者危重症早期EN相比于拒绝或延迟治疗的好处有哪些呢?B1。我们建议营养支持治疗在危重症早期的24-48小时内启动，当危重病人无法有自主意志的摄入时。一个荟萃分析由八个队列组
5、成由heyland做成，显示有死亡率降低的趋势(RR=0.52;95%可信区间,0.25--1.08;p=0.08),当EN在48小时内开始启动相比那之后启动。第二个12试验的荟萃分析由Marik显示感染发病率显著减少(RR=0.45;95%可信区间,0.30--0.66;p=0.00006)和医院滞留时间(平均2.2天;95%置信区间,0.81--3.63;p=0.001)当早期EN是在入ICU的平均开始时间的36小时内。第三个由6个试验的荟萃分析显示显著减少肺炎(OR=0.31;95%置信区间,0.12--0.78;p=0.01)和死亡率(OR=0.34;95%，C
6、I,0.14--0.85;p=0.02),但在多个器官衰竭(MOF)没有区别，当早期EN在入ICU24小时内开始相比于那之后的点。21个更新的相关荟萃分析,满足我们的入选标准规定的比较早期和延迟EN,所有报告死亡率(图1),13例报道感染(图2)。提供早期EN与降低死亡率(RR=0.70;95%可信区间,0.49--1.00;p=0.05)和传染病发病率(RR=0.74;95%可信区间,0.58--0.93,p=0.01)显著相关，相比延迟EN。EN和PN问题:在成人危重患者有EN或PN使用之间的差异的结果吗？B2。我们建议优先选择EN在病危病人需要营养支持治疗时。理由
7、是:在大多数危重病人EN相比于PN具有实际意义和能安全使用。EN最一致的结果影响是降低感染发病率和ICU滞留时间。六个以前的荟萃分析比较EN和PN显示，EN能显著减少感染发病率。非传染性并发症(风险差异=4.9;95%CI,0.3–9.5;p=0.04)和减少医院滞留时间(p=0.04),减少医院加权平均差(WMD)=1.20天;95%可信区间,0.38--2.03;p=0.004)在一个荟萃分析中被证实。五个荟萃分析显示,两种不同途径之间的营养支持治疗(49,55-59)死亡率没有区别。辛普森的荟萃分析显示使用PN时一个显著降低死亡率(
