血液透析患者的心脏并发症课件

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1、血液透析患者的心脏并发症流行病学心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。血透病人中，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占16%。在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。流行病学透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍；我国南方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡率的44.2%~51%。心脏并发症的表现形式心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室肥厚和左心室扩张。心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化心包炎和心

2、内膜炎心脏并发症的危险因素传统危险因素高血压糖尿病血脂异常吸烟老年肥胖体力活动减少精神压力心脏并发症的危险因素非传统危险因素贫血钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进慢性炎症和氧化应激容量负荷高同型半胱氨酸血症高凝状态低蛋白血症血ADMA升高感染危险因素——高血压80%以上的ESRD患者透析前就有高血压血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发心肌重构高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性心脏病等有独立相关性危险因素——高血压血压的异常表现血压昼夜节律消失（夜间血压下降<10%，夜晚血压/日间血压>0.9）收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大110mmHg180mmHg危险因素——高

3、血压降压目标：动态血压作为评价的参考指标透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收缩压建议控制在150mmHg左右；舒张压不应<70mmHg。危险因素——高血压控制血压措施严格的容量控制，减轻水潴留适当延长透析时间，维持较低的干体重降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙通道阻滞剂危险因素——糖尿病由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促进了CVD的发生。常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%危险因素——糖尿病低血压常见：多发性神经病导致心脏自身功能下降左心室顺

4、应性下降更明显透析间期更易发生水潴留，超滤量较大危险因素——糖尿病注意事项：透析前暂停降压药采用长时透析以降低超滤率控制血糖危险因素——血脂异常血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、正常或降低腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高危险因素——血脂异常降脂药物：HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类），可同时降低甘油三酯和胆固醇水平危险因素——慢性炎症尿毒症本身就是一种低度的持续炎症状态氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉粥样硬化进程抗氧化系统受抑制危险因素——慢性炎症炎症标志物：CRP（C反应蛋白）炎症与

5、营养不良高度相关CRP既是炎症产物，又是致炎因子危险因素——贫血心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张使用促红细胞生成素纠正贫血，可能改善心脏收缩功能危险因素——贫血特别注意：EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以控制可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白11~12g/dl，不应超过13g/dl。危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）高血磷和SHPT增加CVD死亡率长期SPTH将导致血压升高，左心室肥厚高钙血症促进血管损伤调控钙磷代谢目标值：血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,血清磷1.13~1.78mmol/L,PTH16.5

6、~33pmol/L调控钙磷代谢调控措施：限制饮食中磷的摄入充分的透析磷结合剂（我国仅有含钙制剂）活性维生素D或其类似物甲状旁腺切除术危险因素——血透本身透析膜的生物相容性透析液纯度血管通路病理与病理生理学宏观：心脏增大、增重微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增生心室重构左心室肥厚（LVH)和扩张向心性肥厚离心性肥厚心肌间质纤维化心肌病、心力衰竭心功能障碍舒张功能障碍左室充盈减少，透析中易发生低血压收缩功能障碍射血分数下降，诱发缺血性心脏病心功能障碍心肌顿抑心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，时限从10分钟至数日不等，血透过程中常见病理与病理生理学心肌血运系统变化心肌毛细血管分布密度降低，

7、心脏对缺血的耐受性下降，极易诱发急性冠脉综合征细胞外容量超负荷引起高血压、LVH、左室扩张、血管床淤血病理与病理生理学心脏自主神经功能异常心脏压力感受反射的敏感性下降交感神经过度放电超滤时的低血压难治性高血压临床表现缺血性心脏病冠状动脉疾病动脉粥样硬化性非动脉粥样硬化性急性心肌梗死缺血性心脏病诊断临床表现不典型，易被漏诊或误诊胸痛的鉴别诊断辅助检查：电子束计算机断层扫描（EBCT）——冠脉钙化心电图、超声心动图冠状动脉造