产后失血与失血性休克（盖铭英）课件_1

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1、产后失血与失血性休克北京协和医院妇产科盖铭英产后失血的原因-原发性A无张力(tone)：子宫过胀：多胎、羊水过多、巨大儿子宫松弛－药物（心痛定、硫酸镁、激动剂、消炎痛、产生CO的药物）产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤产后失血的原因-原发性B组织(tissue)：影响子宫的收缩多发肌瘤胎盘残留;胎盘异常；粘连、付叶胎盘;以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下段剖宫产、梗阻分娩－导致破裂;三程长;过度牵拉脐带产后失血的原因-原发性C创伤(trauma)：外阴、阴道创伤;侧切/撕裂;巨大儿;急产D凝

2、血(thrombin)：HELLP的血小板减少、DIC(子痫、IUD、感染、早剥、PIH、败血症);遗传：VonWillebrand病产后失血的原因-继发性子宫感染胎盘残留胎盘部位复旧不全失血量与临床表现Hct%减少失血量BP症状＋体征10-15500-1000正常心悸、头晕、心动过速15-251000-1500轻低弱、出汗、心动过速25-351500-200070-80不安、苍白、少尿35-452000-300050-70虚脱、呼吸急促、无尿估计失血量与预后肉眼的评估十分不准，有报道估计的失血常为测量的一半重要的

3、是在产科全部或部分失血可为隐性需认识到在急性失血时，即刻的红细胞压积不能反应真正的失血估计失血量与预后在失血1000ml后，在第一小时，Hct仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡在急性明显的失血时，初期的Hct总是最高的估计失血量与预后产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持至少30ml/h,最好60ml/h估计失血量与预后严重出血需放置尿管测尿量在低血容量休克时利尿剂应避免。速脲的另一作用是静脉扩张，

4、进一步减少心脏的静脉回流，进一步减少心排出量估计失血量与预后尚无肉眼定量方法A失血量：湿沙垫数，方法－称重法B．Hct的变化，或需输血RBCC．失血的快慢：严重>150ml/分，（20分钟50%的血容量）或突然出血>1500-2000ml（子宫无张力，失去25-35%d的血容量）估计失血量与预后D血容量缺失：Benedett描述分类4类（1）60kg血容量在孕30w为6000ml，<900ml失血很少有症状和体征，不需急性治疗。（2）失血1200-1500ml，开始有体征，p及R增快，血压变化，四肢不冷估计失血量

5、与预后（3）1800－2100ml足以引起明显的低血压，心动过速，肢冷，呼吸快（4）大量失血，>40%,深休克，血压、脉搏测不到，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡休克指数休克指数:脉搏/收缩压正常:<0.5>0.5-1:出血<20%,<500-750ml=1出血20-30%,1000-1500ml需考虑输血>1-1.5出血30-50%,1500-2500ml=2出血50-70%失血性休克休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况灌注不足表现为：心动过速、苍白、少尿、乳酸酸中毒及精神状态

6、改变休克可分为：低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性低血容量休克常于产科出血丢失循环血容量所致，低血压为晚期征象。失血性休克-生理未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%)心排出量是4-6升/分钟未孕成人系统血管阻力为10-15mmHg/l/min↑生理孕30w母血容量↑基线的40%，而RBC的↑仅20-30%(60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml）心排出量在24周为孕前的50%在健康无并发症的妊娠，孕早中期轻度下降，但孕晚期回到孕前水平生理静

7、止时的心率在孕早中期进行性↑，较孕前水平↑15-20次/分血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如：对血管紧张素II（ATII)的反应↑，部分是由于CO的↑，对体位变化耐受的↓及心脏去甲肾上腺素的↓有关。生理低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的影响.例如：先兆子痫血容量↓，血管的反应性↑，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能↑，全身血管的阻力不能↓，因此在补液时易发生肺水肿生理正常分娩阴道失血300-500ml，CS750-1000m

8、l另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出增加到80%对无并发症的产妇，这种改变产后2-3周渐回到正常生理-休克的临床过程大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低总耗氧量减少，A、V脉氧含量差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。生理-休克的临床过程血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制至少