急性阑尾炎的诊断及治疗

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1、急性阑尾炎Acuteappendicitis解剖概要阑尾的位置：位于右髂窝部，为一条细长的盲管，外形呈蚯蚓状，长约5~10cm，直径0.5~0.7cm。起自盲肠根部，三条结肠带的会合点，远端游离于右下腹腔。阑尾根部与盲肠关系固定盲肠外侧位体表投影：约在右髂前上棘与脐连线的中外1/3交界处，称为麦氏点。（阑尾手术切口的标记点）（一）、病因(pathogeny)1、阑尾腔阻塞（1）解剖学特点管腔细窄，开口狭小，壁内有丰富淋巴组织，系膜短使阑尾卷曲成弧形等。（2）淋巴滤泡增生（60%）、粪石（35%）、食物残渣、异物、肿瘤。3、胃肠道疾病影响炎症直接蔓延，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎

2、症。2、细菌入侵致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌（二）、病理类型1、急性单纯性阑尾炎为早期，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素性渗出物，腔内亦有少量渗液。2、急性化脓性阑尾炎亦称蜂窝组织性阑尾炎，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着，腔内积脓。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2∕3的病例可发生穿孔。4、阑尾周围脓肿大网膜将炎性阑尾包裹并粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。（三)、诊断一临床表现主要症状：1转移性右下腹疼痛（典型表现）疼痛多开始于上腹部或脐周，位置不固定，数小时（6~8小时）后转移并固

3、定于右下腹。约有70~80%的病人。但是腹痛部位随阑尾的解剖位置有变化。2胃肠道反应食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但多不严重。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重（出现此种情况需警惕，要与盆腔炎鉴别）。3全身表现早期体温多正常或低热，体温在38℃以下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温明显升高，全身中毒症状重。即感染中毒表现。二主要体征：1右下腹固定压痛两个关键点：一是部位，二是固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。2腹膜刺激征包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶段。3右下腹包块在其右下腹可扪及位置固定、边界不清的压痛性包块。4其

4、他可协助诊断的体征：a)结肠充气试验b)腰大肌试验（阑尾位于腰大肌前方者阳性）C)闭孔内肌试验（提示阑尾靠近闭孔内肌）d)直肠指诊阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感。三实验室检查1血常规白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明显，需从两方面考虑：炎症轻，多以单纯性阑尾炎为主；血象反应不起来，多见于老年人。2尿常规一般正常，若有少量红细胞，考虑炎症刺激输尿管或膀胱可能；明显血尿则需考虑泌尿系疾病3其他特殊检查B超CT（四）、鉴别诊断（比较常见的几种）1、胃、十二指肠溃疡穿孔2、右侧宫外孕破裂6、右侧卵巢滤泡或黄体

5、囊肿破裂5、右侧急性输卵管炎及盆腔炎3、右侧输尿管结石4、肠系膜淋巴结炎7、急性胃肠炎（五）、治疗(therapy)1、急性单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾切除术应用抗菌素支持治疗2、阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流已局限保守治疗观察应用抗菌素支持治疗非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者。一手术治疗阑尾切除术特别注意事项即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，既可进一步确诊，又可指示阑尾位置。切口设计髂前上棘髂前上棘与脐连线最痛点切口设计麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规

6、范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指处与肚脐和髂前上棘连线垂直。切口选择时遵循宁上勿下原则，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。切开皮肤和皮下组织沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌腹外斜肌腱膜腹内斜

7、肌甲状腺拉勾牵开腹内斜机后打开腹腔腹内斜机腹膜干纱布四钳法保护切口腹膜层直钳进腹原则遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角