重症病人营养指南解读

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1、重症病人营养指南解读---2009ASPEN/SCCM李维勤南京大学医学院南京军区总医院SICUCritCareMed2009；37（5）：1757－1761背景在过去数个指南的基础之上发展而来，主要包括：2003加拿大指南、2006ESPEN指南、澳洲新西兰指南发展而来包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上的，不含临时观察者由ASPEN与SCCM联合指定推荐等级和证据分类2009ASPEN/SCCM特点对指南有更加明确

2、的定位：不能预期或确保指南对病人预后有益任何时候在床边专业观察获得的判断总是优先于指南推荐更强调肠内营养，早期肠内营养更激进肠内营养实施和监测的细节更明确进一步缩小了PN的使用空间一、关于开始肠内喂养1、传统的营养评估手段不适用于重症病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）应对以下项目评估（E级）：体重减轻入院前营养摄入情况疾病严重程度合并症以及胃肠道功能2.对于无法维持自主进食的重症病人，应通过EN方式进行营养支持治疗（C级）3、对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择EN而非PN（B级）注释：

3、营养评估更适合ICU实际情况4、应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养（C级），应当在48-72小时内达到喂养目标（E级）5、血流动力学不稳定时（病人需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定（E级）注释：氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血血压稳定，但乳酸>2mmol/L,暂停肠内营养6、对于ICU病人，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养（B级）7、ICU中可

4、进行经胃或经小肠喂养：如果误吸危险性很大或经胃喂养后表现不耐受，则应通过留置在小肠的营养管对重症病病人进行喂养（C级）如果反复因胃残余量过多终止肠道喂养，则可以转换为经小肠喂养（胃残余量过多的定义各个医院间存在差别）（E级）注释：误吸高风险：胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流的病人二、什么时候开始PN？1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C级）对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行EN）再开始进行PN（E

5、级）2、如果入院时存在营养不良且无法进行EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始PN（C级）注释：与当前我国实践最大的差异！3、如果病人计划接受上胃肠道大手术而无法使用EN，则可在极特殊的情况下进行PN：如果病人存在营养不良，应在术前5-7天开始PN，并持续到术后（B级）术后即刻不应开始PN，而应推迟5-7天（如果仍无法进行EN）（B级）4、疗程≤5-7天的PN不能改善预后，而且可能增加风险。因此，仅在预计疗程≥7天时才应当开始PN（B级）三、关于肠内营养的剂量1、应当在开始进行营养支持治疗时明确

6、EN的目标（定义为能量需求）（C级）能量需求可以根据预测公式计算，或间接量热法测定，使用预测公式应慎重，因为与间接量热法相比，预测公式对个体能量需求的判断欠准确能量需求的估计中国全球25-2925-2920-2420-24H-B2、住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C级）3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加PN（E级）对于已经使用EN的病人若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对

7、病人有害（C级）4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白对于BMI≥30的病人，蛋白需求应为1.2–2.0g/kg实际体重/天，而烧伤或多发创伤病人可能更高（E级）5、对肥胖的重症病病人如果没有间接量热法，预测公式的准确性更差（E级）推荐经EN进行允许性喂养不足或低热卡喂养对于BMI≥30者，EN不应超过能量需求目标的60-70%，或11–14kcal/kg实际体重/天或22–25kcal/kg理想体重/天BMI30-40者蛋白入量应≥2

8、.0g/kg理想体重/天BMI≥40者的蛋白入量应≥2.5g/kg理想体重/天（D级）四、关于EN耐受性和充分性的监测1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始EN（E级）2、应当监测病人对EN的耐受性（E级）根据病人疼痛和/或腹胀的主诉体格检查，排气排便，腹部影像学检查结果确定应当避免不恰当终止EN（E级），胃残余量<500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长禁食可能会加重肠麻痹（C级