受限空间作业安全监护记录

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1、工程内容：单位：监护人：监护时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理《受限空间作业票》2受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内  3作业人员经过安全教育，持证上岗 4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施及应急预案 5监护人和作业人员拟定了联络信号6施工人员正确穿戴合格的劳保用品 7氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格     9作业人员对作业内容及相关的条件与措施清楚     11进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻     13设备外配备了应急救护器材     14用电工具具有漏电保护开关和接地保护     15行灯电压不高于12V 

2、    16 其他条件：     备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○）1、作业前由监护人检查一次，作业过程中，监护人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录。监护人需佩戴好监护标志。2、本监护记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监护记录由监护人随身携带，监护完毕，与《受限空间作业票》订在一起。受限空间作业安全监护记录受限空间作业安全监督记录工程内容：单位：监督人：监督时段：时分至时分序号检查内容作业前1h2h3h4h1已办理《受限空间作业票》2受限空间作业时间在受限空间作业票批准的期限内  3作业人员经过安全教育

3、，持证上岗 4作业人员清楚施工作业内容、条件与措施、应急预案 5施工人员正确穿戴合格的劳保用品 6作业过程中无违反《受限空间作业方案》既定程序的行为7现场氧气、可燃气体、有毒有害物质含量等相关数据的测量和分析并全部合格     8作业人员对作业相关的条件与措施清楚     9进入设备的出入口内外无障碍物、畅通无阻     10设备外配备了应急救护器材     11用电工具具有漏电保护开关和接地保护     12行灯电压不高于12V     13对现场进行复查，确认受限空间作业现场无安全隐患作业后进行确认14 其他条件：     备注：填表日期：年月日检查情况：是（√），否（╳），无此项（○

4、）1、作业前由监督人检查一次，作业过程中，监督人员在每1个小时的前后10分钟进行检查并作好记录，作业后进行无安全隐患的确认。2、本监督记录必须如实的填写，出现“╳”的情况必须停止施工，整改完之后才能继续施工。3、本监督记录由监督人随身携带，监督完毕，与《受限空间作业票》订在一起。