受限空间安全作业许可票及检测记录

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1、编号：＿＿＿＿＿一级受限空间安全作业许可票　　　　　　　　　　　　　　　　　第一联.申请部门/车间拟申请车间作业班组区域或装置受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识安全防范措施确认（√/×）生产风险1作业专项方案有审批过的专项（施工）方案，并制定相关安全技术措施。2作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格3作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断4缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%5带有转动部件设备伤害转动

2、设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护6作业温度超过40℃人员中暑自然通风降温，必要时强制通风7监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络8应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。5高处作业易发生坠落搭设安全梯

3、或安全平台。6电气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安全通道畅通其他风险及措施劳保措施需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：相关管理部门

4、人员会签意见作业班组（组长）技术员（负责人）：生产调度员：区域责任安全员：设备管理员（动力）：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。作业人员姓名工种姓名工种姓名工种监护人员姓名工种(岗位)车间负责人意见：年月日时　　分安全管理部门意见：年月日时　　分生产管理部门意见：年月日时　　分相关主管领导意见：年月日时　　分完工验收时间：年月日时　　分作业车间负责人签字：注：1、安全防范措施确认人在实施项画√，在未实施项画×2、检测记录由申请部门粘贴在第一联，由车间保存，第二联安全环保科备案。。3、本作业票保存期为一年

5、一级受限空间安全作业许可票　　　　　　　　　　　　　　　　　第二联.申请部门/车间拟申请车间作业班组区域或装置受限空间名称作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识安全防范措施确认（√/×）生产风险1作业专项方案有审批过的专项（施工）方案，并制定相关安全技术措施。2作业部位内有可燃、有毒物料用蒸汽、氮气或水彻底处理干净；可燃、有毒气体分析合格3作业部位内危险物料串入将作业部位与可燃、有毒、窒息、腐蚀物料管道连接处用盲板隔断4缺氧窒息或富氧中毒进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%5带有转动部件设备伤害转动设备开关断电上锁

6、、挂警示牌，必要时设专人监护6作业温度超过40℃人员中暑自然通风降温，必要时强制通风7监护人与作业人联络不畅作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络8应急器材不足监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材作业风险1作业点上方坠落物坠落伤人在作业点上方设置隔离屏障或支撑2照明电压不符合要求受限空间照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器内作业电压应小于等于12V3引燃可燃物使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具4存在有毒有害物质佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。5高处作业易发生坠落搭设安全梯或安全平台。6电

7、气作业危害使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。7发生突发事件遗漏作业人员每次作业前后清点人数8工具、材料遗留在设备内作业前后清点登记工具、材料等，作业后认真检查现场9逃生通道不畅出入口内外无障碍物，安全通道畅通其他风险及措施劳保措施需使用的个人防护用品：（打√）□安全帽；□护目镜；□防飞溅面罩；□防护鞋；□防酸碱服；□自背式空气呼吸器；□焊工头盔；□救生绳；□安全带；□逃生器；□耳塞；□便携式气体检测仪；□防毒面罩；□其它：相关管理部门人员会签意见作业

8、班组（组长）技术员（负责人）：生产调度员：区域责任安全员：设备管理员（动力）：作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作