醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用柯元南课件幻灯

《醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用柯元南课件幻灯》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、醛固酮拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用卫生部中日友好医院柯元南心力衰竭的神经内分泌机制肾上腺素系统活化肾素血管紧张素系统活化直接心脏毒性心率加快收缩力增强血管收缩容量负荷过重室壁张力增加心肌细胞损伤心肌氧耗增加心肌肥厚心肌收缩功能降低醛固酮的分泌肾上腺皮质球状带分泌醛固酮AngiotensinII、血钾升高、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺（特别是去甲肾上腺素）、内皮素、低钠饮食、利尿剂等均可促进醛固酮的分泌醛固酮作用心衰时血管紧张素II活性增高，引起醛固酮活性增高，加重水钠储留，对心功能产生不良影响醛固酮与血管紧张素I

2、I对心肌重构有协同作用，如可引起内皮功能异常、血管炎症和心肌纤维化醛固酮还有独立的致心肌重构作用心衰时醛固酮水平心室醛固酮生成及活化增加心室中醛固酮与心衰程度成正比ACEI/ARB与醛固酮ACEI/ARB可以降低循环醛固酮水平长期应用时有醛固酮逃逸现象因此在ACEI/ARB基础上，合用醛固酮拮抗剂可进一步抑制醛固酮的有害作用，使病人获益增加RALES研究（1）病例数1663例入选标准重度心衰（LVEF﹤35%）已用ACEI.襻利尿剂.地高辛随机双盲.安慰剂对照螺内酯组822例25mg/d安慰剂841例主要终点：总死

3、亡率NEnglJMed1999.341:709-717RALES研究（2）(RR0.77,95%CI0.60-0.82P﹤0.001)386/841(46%）284/822(35%)安慰剂组螺内酯组RALES研究（3）死亡风险下降30%（包括心衰恶化死亡和心源性猝死）30%RALES研究（4）心衰恶化住院率下降35%(RR0.65,95%CI0.54-0.77P﹤0.001)35%RALES研究（5）不良反应螺内酯组安慰剂组男性乳房肿胀10%1%高钾血症很少见很少见RALES研究（5）结论重度心衰在标准治疗基础上加

4、用螺内酯可以减少死亡风险病例数6600例入选标准LVEF≦40%,有临床心衰或糖尿病证据以及心肌梗死14天内EPHESUS研究（1）随机双盲安慰剂对照依普利酮组起始剂量25mg/d最大剂量50mg/d安慰剂组EPHESUS研究（2）15%全因死亡相对危险21%心源性猝死13%心血管死亡和心衰住院P=0.008P=0.03P=0.003EPHESUS研究（3）心源性猝死降低37%，P=0.002心血管死亡或住院下降15%，P=0.01心血管死亡下降22%，P=0.009亚组分析（心梗后3-7天内开始用药）依普利酮组（

5、n=1793)VS安慰剂组(n=1804)全因死亡率下降23%，P=0.003亚组分析（心梗后8-14天内开始用药）两组无统计学差别提示心梗后应早期（3-7天内）应用依普利酮EPHESUS研究（4）中、重度心衰（NYHAIII-IV级)急性心梗后合并心衰（LVEF<40%）醛固酮拮抗剂的适应症醛固酮拮抗剂的禁忌症高钾血症（>5.0mmol/L)肾功能异常（Cr女性>176.8umol/L,2mg/dl)(Cr男性>221.0umol/L,2.5mg/dl）醛固酮拮抗剂的剂量螺内酯起始10mg/d，最大剂量20mg/

6、d依普利酮起始25mg/d，逐渐加量至50mg/d醛固酮拮抗剂应用防止高钾血症和肾功能损害同时应用襻利尿剂大剂量ACEI可增加高血钾症风险,合用应减少剂量卡托普利≤75mg/d依那普利≤10mg/d赖诺普利≤10mg/d注意事项1避免非甾体抗炎药和COX-2抑制剂因可引起肾功能恶化和高钾血症（特别是老年人）及时监测血钾和肾功能开始治疗的3天和1周前3个月：每月1次以后每3月1次血钾>5.5mmol/L应停药或减量及时处理腹泻及其它可引起脱水的原因醛固酮拮抗剂应用注意事项2螺内酯因对雌激素及雄激素受体有作用，可出现男

7、性乳房增生（约10%），但为可逆性，停药后消失依普利酮为高度选择性醛固酮受体拮抗剂，因此这方面副作用较少，但国内尚未上市醛固酮拮抗剂应用注意事项3醛固酮拮抗剂的应用要点适用于NYHAIII-IV级的中、重度心衰，急性心梗后合并心衰且LVEF<40%的患者也可用。螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，亦可隔日给予本药应用的主要危险是高血钾和肾功异常入选患者Cr女性<176.8umol/L,2mg/dl)男性<221.0umol/L,2.5mg/dl钾血症<5.0mmol/L一旦开始醛固酮拮抗剂的治疗，应立

8、即加用襻利尿剂，并停用钾盐，且ACEI应酌情减量醛固酮拮抗剂+ACEI/ARB（I类，B级）ACEI+βB(I类，A级）醛固酮拮抗剂+ACEI+ARB（III类，C级）ACEI+ARB+βBELITEII,Val-HeFT增加死亡OPTIMAL,VALIANT,CHARM并不增加死亡ACEI+ARBVal-HeFTCHARM有效VALIANT有害醛固酮拮抗剂