工程建设项目招标代理机构资格申请表

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1、工程建设项目招标代理机构资格申请表申报企业：（公章）填报日期：年月日填表须知一、本表一律用计算机打印，不得涂改。二、本表用于工程招标代理机构资格申请。三、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。四、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、%保留一位小数外，其余均为整数。五、工程招标代理机构在表二填写近三年承担过的主要工程招标代理项目。六、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、经济系列依序填写，同系列人员按高、中级顺序填写。七、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。八、兼营工程招标代理业务的单位，在表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基

2、本情况。审查意见表企业名称现资质等级批准时间申请类型新申请□升级□延续核定□重新核定□指标类别考核指标审查标准审查认定值达标情况综合指标1、注册资本2、机构章程――――――3、财务报表、验资报告――――――4、机构管理规章制度――――――5、办公场所或房屋租赁合同――――――6、技术、经济专家库――――――7、升级年限人员指标1、技术经济负责人2、中级及以上职称的专职人员3、标准要求的注册人数4、注册造价工程师人数业绩指标代表工程业绩（亿元）诚信记录1、与行政机关和其他国家机关没有行政隶属关系或其他利益关系2、从事同一工程的招标代理和投标咨询活动3、存在串通招投标等违反法律、法规

3、行为核验原件与复印件是否一致：是□否□核验人签字：（此栏内应填写明确意见）负责人（签字）：审批部门（盖章）：年月日注：审批部门的印章应为本部门公章或行政许可专用章；机构法定代表人声明本人郑重声明：本机构此次填报的《工程招标代理机构资格申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同时企业也不存在《工程建设项目招标代理机构资格认定办法》中第二十五条规定的行为，我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与材料是严重的违法行为，此次申请提供的材料如有虚假，本机构愿接受建设主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。机构法定代表人（签名）：（公章）年月日一、工程招标代理机构基本情况机构名称

4、××××××××××××联系电话×××××经济性质××××成立时间××年××月营业执照注册号×××××××××××××现等级及取得时间开户银行及账号××××银行×××××××注册资金××××万元详细地址××省（自治区、直辖市）××地区（市、州、盟）××县（区、市、旗）××街（路、道、巷、乡、镇）××号（村）邮编×××××××法定代表人××是否本单位专职人员是否学历××电话×××××××技术经济负责人××是否本单位专职人员是否职称和执业注册资格××从事工程管理年限××年具有中级以上职称专职人员××人，其中具有3年代理资格以上的人数××人工程建设类执业注册资格人员×××人，其中具有注

5、册造价工程师执业资格人员××人营业范围主营：×××××××××（以营业执照为准）兼营：×××××××××（以营业执照为准）资金及经营情况资产总额：××万元资本金：××万元流动资金：××万元所有者权益：××万元法人资本金：××万元所得税：××万元负债总额：××万元个人资本金：××万元净利润：××万元资产负债率：××％营业盈余：××万元资本收益率：××％现资质等级证书编号此次申请级别新申请□升级□延续核定□重组核定□近三年内代理经营情况近三年内代理招标的工程累万元计中标金额：二、近三年内承担过的主要代理项目序号工程名称委托单位招标代理内容及代理起始日期招标代理工程中标金额（万元）中标

6、通知书编号及发出时间委托单位联系人和电话评价意见1××××××××××××××年××月××日××××××××××××××2××××××××××××××年××月××日××××××××××××××3××××××××××××××年××月××日××××××××××××××4××××××××××××××年××月××日××××××××××××××5××××××××××××××年××月××日××××××××××××××6××××××××××××××年××月××日××××××××××××××7××××××××××××××年××月××日××××××××××××××8××××××××××××××年×

7、×月××日××××××××××××××9××××××××××××××年××月××日××××××××××××××10××××××××××××××年××月××日××××××××××××××11××××××××××××××年××月××日××××××××××××××12××××××××××××××年××月××日××××××××××××××13××××××××××××××年××月××日××××××××××××××………………………………………填表说明：1、“工程名称”一栏与中标通知书中工程