肺癌患者围术期处理新进展课件

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1、肺癌患者围术期处理新进展一、肺癌患者的术前准备定性诊断和肿瘤分期评估手术耐受性评估禁烟和呼吸功能锻炼病理学诊断检测方法痰细胞学检查胸腔积液细胞学检查经纤维支气管镜检查经胸壁穿刺活检开胸活检对转移灶活检肺癌患者术前分期检测远处转移腹部超声头颅增强MRI骨扫描检测区域淋巴结转移胸部增强CT纵隔镜经支气管镜超声穿刺PET-CTPET和PET/CTPET（positronemissiontomography)正电子发射计算机断层扫描，是一种利用正电子发射体放射性核素及其标记化合物进行人体局部或全身断层成像的现代医学影像技术。PET/CT是将PET和CT安装

2、于同一台成像设备内，可以同机获得PET与CT影像，使定位准确度更高。与CT、MRI等不同，其影像基本含义是建立在解剖结构基础上的代谢影像和功能影像。PET和PET/CT18F-氟代脱氧葡萄糖（18F-FDG）是最常用的PET显像剂，占临床应用的90%以上。分辨率可达5-7mm。肿瘤灶吸收显像剂的多少与病理类型有关，鳞癌多为高度摄取，腺癌中度摄取、小细胞癌轻度摄取。总的来说，PET对肺癌及其转移灶的定性诊断存在着5-10%的假阴性和10-15%的假阳性。PET-CTPET和PET/CT引起假阴性的原因多与肿瘤细胞病理类型有关，如粘液样癌。引起假阳性的

3、情况多见于活动性结核、急性炎症、肉芽肿和某些良性肿瘤如神经纤维鞘瘤。对于肺门和纵隔淋巴结的判断，一般来说，非对称性的、结节形、SUV大于1.5的应高度怀疑恶性。而对于肺部肿物，SUV值大于2.5、形态呈包块样、不规则形，延迟显像仍有较多示踪剂滞留者应考虑为恶性病变。纵隔镜纵隔镜需全麻进行，损伤较小，并发症发生率和死亡率分别为2%和0.08%。纵隔镜淋巴结活检的敏感性和假阴性率分别为80%和10%。一半左右的假阴性原因是纵隔镜不能达到该淋巴结。纵隔镜传统的经颈部纵隔镜可以对1、2L、2R、3、4L、4R及隆突前淋巴结进行活检；Ginsberg首创的扩

4、大经颈部纵隔镜可以取代前纵隔切开术对第5、6组淋巴结进行活检。纵隔镜近年视频辅助纵隔镜技术的应用扩大了传统纵隔镜的探查范围，现在已能完成系统性纵隔淋巴结清除。目前，纵隔镜仍是肺癌纵隔淋巴结N分期的金标准，但已受到EBUS-TBNA等技术的重大挑战。EBUS-TBNA经气管镜超声引导针吸活检术EBUS-TBNA（endobronchialultrasound-guidedendobronchialneedleaspiration)EBUS是将微型超声探头通过纤维支气管镜进入气管、支气管管腔，实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声

5、图像，从而进一步提高诊断水平的新技术。EBUS-TBNA而2004年研制出的电子支气管超声内镜利用其头端固化搭载的超声探头可实现在超声图像实时监视下穿刺活检，大大提高了TBNA的准确性和安全性。研究显示，EBUS-TBNA对诊断纵隔及肺门肿大淋巴结的敏感性、特异性和准确率分别高达85%~95.7%、100%和89%~97%。EBUS-TBNA在有经验的医师操作下，EBUS-TBNA可以取得足够的组织标本用于除常规病理外的免疫组化检测和表皮生长因子受体EGFR基因突变的研究。EBUS-TBNA已经开始挑战纵隔镜在纵隔淋巴结定性检查中的“金标准”地位。

6、术前准备－肺功能评价常规检测：肺功能检查（肺通气和肺弥散功能）动脉血气分析6分钟步行试验或爬楼试验非常规的肺功能检测心肺运动试验（CFET）——胸外科围术期肺部并发症防治专家共识ChinJThoracCardiovascSurg,Aug2009,Vol.25.No.4检测指标单位正常全肺切除肺叶切除肺段切除FVCL预计值%〉5.0100〉2.1〉51-64%————FEV1L预计值%〉2100〉1.7-2.1〉55-65〉1.0〉40-50〉0.6〉40运动后SaO2无改变降低≤2%————登楼5楼3楼3楼——术前准备－肺功能评价尽管几十年来对于寻

7、找预测肺切除术后发生肺部并发症最佳指标的努力从未间断，但目前为止仍然没有一个指标可以实现精准的预测。很多研究设计了许多包含多个临床相关指标的评分系统，以进行术前肺功能的评估，而且认为这些评分系统可以更准确的预测术后肺部并发症发生的风险，但均需进一步检验。目前术前肺功能评估最重要的指标仍然是FEV1和DLCO。术前准备—肺功能评价大量研究指出，由于围术期处理理念和技术的进步，肺功能检测指标已经不能准确预测肺癌手术后的肺部并发症，尤其是对于微创的肺切除手术而言。术前准备—心功能评估ACC/AHA将胸外科手术归为中度风险手术，其心血管不良事件发生率为1-

8、5%。没有心脏病史的病人围术期心梗的发生率为0.13%，有心梗病史的病人其心梗发生率为2.8-17%。术前准备—心功能评估