子宫剖宫产瘢痕妊娠 （1）_1课件

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1、子宫剖宫产瘢痕妊娠北京大学第一医院左文莉2009年10月子宫剖宫产瘢痕妊娠（CSP）概念异位妊娠的一种少见形式子宫内的异位妊娠（子宫肌层妊娠的一种特殊形式）有别于子宫峡部妊娠，后者为宫内孕英文表达（ectopic）pregnancyinaCaesareansectionscar（ectopic）pregnancywithinaCaesareanscar（Ectopic）pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintram

2、uralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscarCSP发生率曾经是极少见的异位妊娠，近几年有明显上升趋势，明显高于宫颈妊娠。台湾Seow等2004年报告：－有剖宫产（CS）史者再次妊娠发生CSP的机会为0.13%（10/7980）；－有CS并有异位妊娠史者则为5.05%（10/198）；－占早孕门诊的1/2656。Jurkovic等2003年报告为1/1800妊娠。因发生例数少，不易做出明确统计发病增加的原因剖宫产率上升（剖宫产切口瘢痕存在裂隙

3、）宫腔操作增加(人流、宫腔镜手术)阴道B超的应用：及早发现IVF-ET的广泛开展患者一般资料发病年龄：经产妇各年龄段，最小23岁，最大46岁孕周：早孕，6~7周为主，最早4周剖宫产史：大多为1次，最多4次其他病史：宫颈妊娠、前置胎盘、宫外孕、肌瘤挖除、人工流产等IVF/ET：单纯CSP或合并宫内孕与剖宫产间隔时间：5个月～17年临床表现与体征有或无停经史有或无早孕反应阴道出血（多为无痛性）人流术时大出血，或术后持续出血药流大出血或持续出血，可突然大出血药流失败刮宫大出血子宫增大、软，峡部膨大或不明显；宫颈无异常或堵塞血块血HCG测定正常升高较正常妊娠水平低接近非孕期水

4、平辅助检查措施B超显像为确定诊断的主要方法CDFI三维超声MRI腹腔镜及宫腔镜检查B超+CDFI最好超声显像特点（1）子宫增大或略增大，峡部增宽子宫腔内未见孕囊，可显示清楚的内膜线子宫峡部前壁肌层内见孕囊，无或有胎芽、胎心胎停育较多见或子宫峡部前壁肌层内未见孕囊而呈不规则、不均质、低回声团块严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸，宫颈似变短超声显像特点（2）瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱壁间隔变窄，孕囊或包块可突向膀胱。宫颈管结构清楚，但有出血时则不清楚。CDFI显示孕囊或不均质团块周围有血流，流速增加，阻力指数（RI）降低鉴别诊断可以没有CS史绒毛可种植在子宫峡部的

5、前、后或侧壁孕囊向宫腔方向生长，早期孕囊常在宫颈内口上方处超声显像子宫峡部肌层正常形态妊娠可继续至中、晚期，但因前置胎盘出现一系列并发症子宫峡部妊娠宫颈妊娠子宫多为葫芦状子宫内膜线清楚，宫腔无孕囊孕囊在颈管内，颈管膨大内口多关闭子宫峡部与肌层正常结构无痛性不规则出血或突然大出血滋养细胞疾患近期有葡萄胎或流产、分娩史血HCG水平异常升高，可持续升高或不降很少在CS部位CDFI包块血流丰富有时不易鉴别难免流产子宫增大、宫内有孕囊，可能已变形、剥离至宫腔下部内口开张峡部肌层结构正常出血多，可能有血块，伴有明显腹痛。不全流产宫腔或颈管内有残留组织，不均质峡部肌层结构正常有排出

6、孕囊史子宫肌瘤变性无停经史无早孕反应HCG正常多无不规则出血观察包块无变化CDFI包块周边多无血流其它病变子宫壁损伤（人流或清宫术后）阔韧带血肿（人流或清宫术后）功血：子宫形态正常，HCG正常输卵管妊娠：仔细观察超声显像不难区别误诊的原因未做B超检查－盲目做人流或药流－人流或药流后出血，盲目刮宫B超检查不仔细或不认识临床过分相信超声显像报告（错误的报告）对病史、HCG及超声显像检查综合分析不够CSP并发症自然流产子宫破裂子宫出血：失血性休克失血性贫血早产前置胎盘胎盘植入治疗原则：去除病灶，保留子宫，保存生育力决定治疗方案的依据：首先明确孕囊或包块的大小、位置、与子宫的

7、关系明确孕囊或包块与膀胱壁间的厚度十分重要，特别是准备进行刮宫手术时CDFI状况及血HCG水平甲氨碟呤(MTX)适应症：各种类型的CSP全身应用1mg/kg、im或iv，单次或多次50mg/m2、im或iv，单次或多次0.4mg/kg.d，im多次10mg，bid，数天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv20~25mg，bid，1周局部应用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射（囊内或mass）（16~20g针），单次或多次其它药物KCl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者）高张糖