艾滋病的免疫重建炎症综合征

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1、艾滋病的免疫重建炎症综合征首都医科大学附属北京佑安医院吴昊教授wuhd@public.bta.net.cn63053963定义ART后引起快速免疫重建导致炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为“免疫重建炎症综合征”（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）也称为“免疫重建综合征”（immunereconstitutionsyndrome，IRS）“免疫重建病”（Immunerestorationdisease，immunereconstitutiondisease

2、，IRD）主要表现为亚临床感染临床症状病情改善的机会性感染症状加重这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关病例女，40岁，近2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验HIV(+)入院。入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD(-)，结核抗体(-)，3次痰AFB检查，第3次阳性。CD4计数55。诊断为肺结核，予以INH、RFP、EMB、PZA治疗，1周后体温正常出院。病例（续）出院1周后，当地CDC予以ART，方案为d4T+3TC+EFVHART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。化验血象HGB8g

3、/dl，余基本正常；CD4计数120胸片概述IRIS不是HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症IRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者概述目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ARV）相关的IRIS包括：细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒8型、HBV、HCV和JC病毒）真菌感染（肺

4、孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等[7]。概述IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道西方国家IRIS发生率在ART患者中占10％～25％，严重免疫抑制患者发生率25％～30％日本所有ART患者中大约为15％发生IRIS发生占前几位的疾病是带状疱疹>非结核性分枝杆菌>巨细胞病毒感染>PCP>结核发病机制对于大多数IRIS而言，必须具备两个因素：免疫缺陷恢复和感染ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生IRIS的相关因素

5、，宿主的遗传背景可能也起到重要作用IRIS也可能发生在ART早期，甚至在在CD4细胞增高以前就发生这可能CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用目前还没有发生IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实IRIS的临床类型IRIS发生时间IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生在基础CD4细胞计数低于50/mm3的患者，多数IRIS事件发生在抗病毒治疗的8周内也可以在art的一年以后发生典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重IRIS有时会被误诊为新的机会性感染，可以通过其症状不典型进行鉴别不典型

6、症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重疾病谱：轻微不适威胁生命已经报道20多种感染性病原体是IRIS的原因肺孢子菌肺炎PCPPCP引起的IRIS通常发生在ART早期（3天～4周后）起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影治疗PCP结束一个月后开始ART可以减少PCP相关的IRIS发生。TB分枝杆菌感染在TB/HIV共感染的患者中IRIS发生率占7％～40％，多数发生于ART的6－7周新的症状的出现或临床症状和放射检查加重发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎

7、和结核病主要临床症状和X线表现再次出现为了避免IRD，大多数专家建议ART应该延迟8周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗在一项法国的研究表明，在CD4细胞中位数为100/mm3患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均30天，43％的患者出现结核有关的IRISTB分枝杆菌感染世界卫生组织（WHO）建议:对于CD4细胞低于200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始ART对于CD4细胞在200－350/mm3患者，ART应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为

8、这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用对于CD4细胞大于350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行ART结核病相关的IRD很少导致死亡鸟分枝杆菌复合物(MAC)在AIDS晚期患者中MAC主要为播散性感染,但在MAC相关性IRIS患者中,感染通常为局限性的,并表现为单个淋巴结区域的干