狼疮性肾炎的新指南解读课件

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1、狼疮性肾炎的新指南解读解放军总医院肾科周建辉2012.10ArthritisCare&ResearchVol.64,No.6,June2012,pp797–808指南1——美国风湿病学会狼疮性肾炎的筛查、治疗和处理指南Introduction建议对于临床有狼疮性肾炎活动证据，之前未治疗者，除非有强烈的禁忌证，应进行肾活检，以便肾小球病变可以按现行标准分类（ISN/RPS）（C级）I型（光镜正常免疫荧光少量沉积）和II型（光镜系膜基质或细胞增生荧光系膜区沉积）通常不需要免疫抑制剂（C级）通常，III

2、型（<50%肾小球增生内皮下免疫复合物）和IV型（≥50%肾小球增生内皮下免疫复合物）需要糖皮质激素和免疫抑制剂强化治疗。III型，AIII型，CIII型，A/CIV型，G（A）V型（基底膜增厚上皮下免疫复合物）与III型和IV型同时存在时治疗同上。V型（单纯膜性）处理不同V型III型+V型VI型（>90%肾小球硬化）通常备行肾脏替代治疗。A与C代表急性与慢性化，慢性化指标越高，对免疫抑制剂反应越差VI型所有伴肾炎的SLE可以羟氯喹治疗（C级）所有蛋白尿≥0.5（或相当的即刻尿）的LN应用RAS阻断

3、剂，减低肾小球内压（A级）控制血压≤130/80mmHg（A级）LDL-Ch>100mg/dl时应用他汀类（C级）曾患或现患LN的育龄妇女应询孕期风险（C级）口服MMF（2-3g/d）或静脉CYC联用糖皮质激素（A级）亚洲人可能需要更小的剂量（C级）2种使用CYC方法：低剂量CYC（2周1次静脉，0.5g/次，共6次），随后每日口服AZA或MMF（B）大剂量CYC（每月1次静脉，0.5-1.0g/m2，共6次），随后AZA或MMF维持（A）糖皮质激素冲击（0.5-1.0gMP，3d）联合免疫治疗，然

4、后每日口服GC（0.5-1.0mg/kg），然后减量至最小维持用量（C级）开始CYC或MMF治疗后，除非有3个月的显著恶化（蛋白尿或血肌酐加重50%以上），方案应保持6个月不要变动。（A级）CYC或MMF诱导改善，联用静脉GC冲击，并口服高剂量GC，1mg/kg/d（C级）V型LN伴肾病范畴蛋白尿，以GC口服0.5mg/kg/d和MMF2-3g/d开始治疗（A级）AZA或MMF用来维持治疗（A级）GC联合MMF或CYC治疗6个月无反应，建议将MMF改为CYC，或将CYC改为MMF，并同时给予静脉GC

5、冲击3d。（C级）6个月诱导治疗后无改善或加重的病人，或使用CYC和MMF都失败的病人，可以使用rituximab。（C级）GC联合MMF或CYC治疗中有3个月病情加重，医生可选择改变方案（C级）血栓性微血管病（TMA）时，建议首选血浆置换治疗（C级）都是C级既往为LN，目前没有系统性或肾病活动，不需要肾炎的治疗。轻度系统性活动，可用HCQ，可能减弱孕期的狼疮活性。如果有临床肾炎活动，或确实的其它器官疾病活动，医生可用GC，有必要可以加用AZA。持续肾炎活动，怀疑或证实为III型或IV型伴新月体，2

6、8周胎儿存活后应考虑分娩。2012RevistaNefrología.OfficialPublicationoftheSpanishNephrologySociety狼疮性肾炎的诊断和治疗指南2——证据和建议的分级系统Classification分型LN应按ISN/RPS进行组织学分型光镜、免疫荧光、电镜活动性、慢性评分，对血管和间质的描述临床病理关系微小病变系膜增生局灶性弥漫性膜性硬化性活动性和慢性化病变活动性病变慢性化病变肾脏的其它病变肾小管间质性肾炎血管病变足细胞病Indicationsfor

7、renalbiopsyandsecondbiopsy肾活检和重复活检的指征Indicationsforrepeatingarenalbiopsy重复肾活检指征蛋白尿、肾综、尿沉渣血肌酐增加，不能解释的肾衰竭免疫抑制剂无效不确定活动性或慢性病变疑有非LNClinicalandlaboratoryparameters临床和实验室数据蛋白尿应做24h尿，随后复查可用晨尿的蛋白/肌酐LN患者应检查通常的临床和实验室数据，特别是与心血管事件相关的一些参数肾脏损害和免疫学指标应3个月评估一次，包括肌酐、蛋白尿、

8、anti-DNA、补体Criteriaforcompleteandpartialresponses治疗反应疗效反应标准基于对肌酐、蛋白尿、尿沉渣相对基线的变化Responsecriteria治疗反应判断标准部分缓解完全缓解尿蛋白≥3.5g者，降至<3.5g；尿蛋白<3.5g者，降低超过50%；血肌酐稳定(波动±25%或改善)血肌酐<1.2mg/dl(或降低；当基线肌酐≥1.2，稳定±15%)；尿蛋白<0.5g/d；尿沉渣：Leu小于5，Ery小于5，无红细胞管型血白蛋