icu止痛和镇静—医学课件

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1、ICU的镇静与镇痛（sedationandanalgesiainICU）ICU的封闭管理—产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音—焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗—疼痛概述疼痛与焦虑所致的并发症自主神经系统受到刺激而释放一些体液因子交感神经系统的激活使心率、血压和心肌耗氧量增加，心肌缺血或心肌梗死应激时激素的释放致血凝性增高及纤维蛋白溶解作用受抑制，以及诱发对胰岛素的抗性、代谢率增高和蛋白质加快分解淋巴细胞和粒细胞数量减少而易发生免疫抑制重症病人获得充分的镇静和镇痛是ICU监护的重要组成部分解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜

2、生理节律对于疼痛评价“直观模拟量表(visualanaloguescale,VAS)”。该量表从“无痛”直到“从未经历过的最剧烈的疼痛’分成等级，让患者以手指指着相应的级别。VAS简便易行并有较高的可靠性和确实性，但却忽略了其他的量纲，例如疼痛的性质等。对于危重患者来说，有时无法主观地表达其疼痛程度，从而不得不依赖护理该患者的护士所观察到的一些行为迹象如面部表情、动作、姿势或一些生理学指标如心动过速、血压增高或呼吸加快等来间接评价，但难以做到准确。Elderlypatientsmayhavediffi-cultywithVASNRSisalsovalid,correlateswithVA

3、S,andhasbeenusedtoassesspainincardiacsurgicalpatients(21).BecausepatientscancompletetheNRSbywritingorspeaking,andbecauseitisapplicabletopatientsinmanyagegroups,NRSmaybepreferabletoVASincriticallyillpatients.Multidimensionaltools,Thelevelofpainreportedbythepatientmustbeconsideredthecurrentstandard

4、forassessmentofpainandresponsetoanalgesiawheneverpossible.UseoftheNRSisrecommendedtoassesspain.(GradeofrecommendationB)Patientswhocannotcommunicateshouldbeassessedthroughsubjectiveobservationofpain-relatedbehaviors(movement,facialexpression,andpos-turing)andphysiologicalindicators(heartrate,blood

5、pressure,andrespiratoryrate)andthechangeintheseparametersfollowinganalgesictherapy.(GradeofrecommendationB)广泛用于评价意识水平的“格拉斯哥昏迷量表Glasgowcomascale)”只对有神经系统缺陷的患者有效而较适用于内科一外科ICU的是钻点拉姆赛量表(6-puintRamsayscale)。后者是根据镇静深度的增加观察运动反应而制定的一种数字尺度，其缺点是不能用于摄人肌肉弛缓药的患者还有“镇静一激动量表(sedation-agitationscale,SAS)",“运动活性评

6、价量表(motoractivityassessmentscale,MAAS)"等也都具有类似的缺点。对于疼痛和焦虑的评价常用于外科手术室的双谱指数(bispectralindex,BIS),是借脑电图来提供大脑皮质及皮质下区之间相互作用的信息，从而将意识状态从。0－100分加以计分，用以评价患者麻醉时的镇静程度。最近有些学者将BIS扩展到用于ICU患者，但所获结果并不一致对于疼痛和焦虑的评价Ramsay镇静分级1级病人焦虑、烦躁不安2级病人合作、清醒入睡3级病人仅对指令有反应4级病人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级深睡或麻醉状态(BritishJournalofI

7、ntensiveCare.1992,516)镇静分级评分Ramsay评分、OAA/S评分、VAS评分充分镇静Ramsay评分3、4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级镇静药物通过影响γ-氨基丁酸（GABA）与中枢神经系统GABAA受体的亲和力，加强抑制性递质GABA的中枢抑制作用，达到镇静催眠的作用镇静药物小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用镇静药物镇静作用强对呼吸、循环影响