内科学课件心力衰竭_1

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1、心力衰竭HeartFailure定　义：各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征大多情况：心肌收缩力下降少数情况：心肌收缩力正常心力衰竭(HeartFailure)心力衰竭(HeartFailure)一：基本病因（一）原发性心肌损害1、缺血性心肌损害2、心肌炎或心肌病3、心肌代谢障碍性疾病病因（Pathogeny)（二）心脏负荷过重1、压力负荷过重2、容量负荷过重1）瓣膜关闭不全2）分流性先心病病因（Pathogeny)二、诱因：1、感染：呼吸道最常见，亚细易漏诊2、心律失常：房颤多见3、血容量增多：摄盐、补液4、过度劳累或情绪激动：妊娠5、治疗不当：6、原发病加重病因（Pathogeny)一、代

2、偿机制1.Frank-Starling机制2.心肌肥厚3.神经体液代偿机制病理生理(pathophysiology)心肌损害，心肌重塑血流动力学异常神经内分泌激活心钠素、血管加压素、缓激肽二、舒张功能不全1、主动舒张功能障碍:见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时2、心室肌顺应性减退及充盈障碍见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）病理生理(pathophysiology)1.按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2.按病程：急性心衰、慢性心衰3.按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭4.心功能不全程度判断：（1）NHYA心功能分级（2）6min步行试验（3）液体潴留及其严重程度判断（4）其他：有创H

3、olter心衰类型（Category)西方：我国：流行病学(Epidemics)一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少症状：1.呼吸困难2.咳嗽、咳痰、咯血3.头昏乏力、疲倦、心悸4.少尿及肾功能损害体征：1.肺部湿性罗音2.心脏：原发基础疾病心脏体征心脏大、P2亢、S3（病理性）临床表现二、右心衰竭：体循环淤血症状：1.消化道症状2.劳力性呼吸困难体征：1.水肿2.颈静脉征3.肝大，晚期心源性肝硬化、黄疸、腹水4.心脏体征三、全心衰竭临床表现一.X线检查：提供心脏及肺部的信息二.超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病三.放射核素检查：四.心-肺吸氧运动试验：五.心电图：六.冠状动脉造影：实验室检

4、查胸片后前位（左图）示两肺郁血,两肺门大而模糊,心脏如梨状,心尖位于横膈之上,肺动脉段及左心耳段均膨出,主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹,食管与心后缘间有一透亮三角区,表明无左心室增大。充血性心力衰竭X线检查心包大量积液。胸片示心影明显向两侧扩大，心脏呈烧瓶样。肺源性心脏病。胸片示肺气肿，肺纹增多,心脏主要为右心室增大,肺动脉段明显膨出,肺门动脉明显增粗,周围血管纤细,有鼠尾状改变。一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查二、鉴别：支气管哮喘心包积液缩窄性心包炎肝硬化伴腹水诊断与鉴别诊断1.防止初始的心肌损伤：控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等2.防止心肌进一步损伤：AM

5、I--心肌再灌注治疗（溶栓，PTCA）ACEI、β阻滞剂、Asprine3.防止心肌损伤后恶化：ACEI尽早使用预防一、原则与目的1、提高运动耐量，改善生活质量2、防止心肌损害进一步加重3、降低死亡率治疗1、基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术2、诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢3、改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性有氧运动二、方法（一）病因治疗1、标准药物（1）利尿剂（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（3）β受体阻滞剂（4）洋地黄制剂（二）药物治疗2、其他药物（1）醛固酮拮抗剂（2）血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）（3）钙拮抗剂（4）cAMP依赖

6、性正性肌力药（5）血管扩张剂（二）药物治疗是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。机制:通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留,减轻肺淤血,降低前负荷利尿剂特点:1.可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）2.唯一能控制心衰患者的液体潴留3.合理应用是关键利尿剂不良反应：1.干扰电解质与尿酸代谢2.神经内分泌激活3、低血压与氮质血症用法：小剂量始，逐渐加量，小剂量维持。代表药物：噻嗪类、保钾类、袢利尿剂利尿剂已作为心衰治疗的基石和首选药物机制：1.扩血管；2.抑制醛固酮；3.抑制交感神经兴奋性；4.改善重构。ACEI适应证：所有LVEF<40%及慢性心衰患者的长期治疗。禁忌证：1

7、.双侧肾动脉狭窄2.血Cr>3mg/dl3.高血钾：K+>5.5mmol/L4.低血压：SBP<90mmHgACEI不良反应：1.与AngII制剂有关:2.与缓激肽积聚有关：用法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受量，终身使用。代表药物：含巯基、含羧基、含磷酸基ACEI阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。适应证：所有NHYA心功能Ⅱ、Ⅲ级患者病情稳定，LVEF＜40%,均须用,适用于慢性心