多发性外伤致昏迷病案分析课件

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1、多发性外伤致昏迷患者典型病案分析病历摘要住院号：0130203201科室：外科患者：男63岁汉族农民入院BP：120/73mmHgT：35.5℃P：56次/分R：14次/分入院时间：130119出院时间：130408住院天数：80天病历摘要主诉：外伤后头面部出血及右下肢畸形一小时。现病史：门诊以“多发外伤”收入外科。患者一小时前从楼上摔下伤及头、胸、腹部及右下肢，伤后头痛头面部及口腔鼻腔大量出血，呼吸困难，右下肢畸形，活动差，意识模糊，呕吐数次，呕吐物为咖啡色液体，量大，未见抽搐，暂无大小便失禁。病历摘要临床诊断：重型颅脑损伤、外伤性颅内出血、失血性休克、多发颅骨、眼眶、

2、颅底、颧骨骨折、蛛网膜下腔出血、颅内积气；胸腔积液、右肾挫裂伤？肝挫裂伤；右股骨骨折、左锁骨骨折。诊断依据：明确外伤史，症状体征，CT、彩超、DR等辅助检查。旁白大家看，跳楼可不是好玩的，这简直是太可怕了，不慎从二楼摔下来就导致这么严重的后果，要是从五楼摔下，估计就不会有任何抢救机会了！主要检查及其结果1、19号血常规报告：WBC：15.20,NEUT：14.20,NEUT%：73.40%,血红蛋白：76g/l,淋巴细胞百分率4.0%血沉：61mm/h….血象较高，贫血血糖13.2较高，可能为应激性CT、彩超、DR等结果见临床诊断。治疗原则急诊抢救，保持呼吸道通畅，建立多组

3、输液通道，输血补液止血纠正休克，降低颅内压，补充营养，抗感染，清创缝合，稳定生命体征后，完善检查，必要时手术治疗。回顾性病程记录1.19号清理口鼻腔积血畅通呼吸道，气管插管，胃肠减压，建立多组静脉通道，快速补液，急诊输血，清创缝合止血，右下肢骨折石膏外固定，给予止血预防感染药物应用。在局部侵润麻醉下行胸腔闭式引流术，固定胸腔引流管加压包扎，观察引流液性质和数量，因血红蛋白低于正常数值，及时输血，给予蛇毒血凝酶等止血药物。ICU病房重症监护。医嘱用药0.9%氯化钠注射液250ml／注射用头孢他啶3g／ivgttbid1、19--2、080.9%氯化钠注射液250ml∕注射用左

4、氧氟沙星0.2g∕ivgttbid1、19---1、245%葡萄糖注射液250ml∕酚磺乙胺注射液3g∕ivgttqd1、19---1、230.9%氯化钠注射液100ml∕注射用奥美拉唑40mg∕ivgttqd长期甘露醇注射液150mlsig:ivgttbid1、19---1、240.9%氯化钠注射液100ml∕注射用氨溴索30mg∕ivgttqd？回顾性病程记录1、26号复查CT示患者右侧大脑肿胀明显，今日在全麻下行“去骨瓣减压颅内血肿清除术”，放置引流管引流。给予纳洛酮3.2mg静滴。水溶性维生素针，能量合剂，复方氨基酸，脂肪乳等补充营养和能量。甘露醇、甘油果糖、呋塞米

5、、地塞米松降低颅内压，抗自由基保护脑细胞、骨肽针促进骨折愈合。回顾性病程记录1、30号患者呼吸困难，双肺布满湿性罗音，痰液不易咳出，提示肺部感染较重。经家属同意局麻下行气管切开术，套管吸出黄色浓痰。同时，插入胃管鼻饲注食物，负压吸痰管吸痰，雾化吸入。回顾性病程记录2、4号取痰液送细菌培养和药敏试验。2月7号培养结果报告检出：大肠埃希菌（优势菌），药敏试验提示对美罗培南和亚胺培南敏感。病人昏迷体弱，免疫力低下，因长期应用对常规抗菌药物耐药率较高，不排除混合感染，药师建议调整抗菌药，经专家会诊后从2月9号开始给予亚胺培南西斯他汀1克，bid静滴。回顾性病程记录2、16号查房后发

6、现应用泰能5天后患者感染仍未明显控制，发热昏迷，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性罗音。药物只是治疗手段之一，但靠抗菌药物并非万能，建议增加营养，提高免疫力，加强护理排痰，保持呼吸道通畅，防止异物入肺，多效合一，共同防治肺部感染。回顾性病程记录2、21号于腰麻下行“右股骨骨折切开复位内固定术”0.9%氯化钠注射液10ml庆大霉素注射液4万单位地塞米松注射液5mg注射用氨溴索15mgsig:压缩雾化吸入2.21—3、28吡拉西坦液250ml注射用胞二磷胆碱0.75gsig:ivgttqd2、21—4、055%葡萄糖注射液250ml香丹注射液20mlsig:ivgttqd2、21—

7、3、17回顾性病程记录2.26号拔除引流管，补充白蛋白，转入普通病房。3、19号患者意识开始苏醒，左下肢手术区周围肿胀，触之质软，考虑有积液形成，给予积液穿刺引流取样送检并灌洗，同时抗感染治疗。22号引流液培养结果未发现细菌。0.9%氯化钠注射液250ml注射用头孢哌酮舒巴坦2gsig:ivgttbid3、20—3、270.9%氯化钠注射液250ml注射用左氧氟沙星0.4gsig:ivgttqd3、20—3、27回顾性病程记录4、8号患者意识清醒，饮食可，睡眠可，经80天治疗，病情转危为安，好转稳定，在患者家属要求