小儿腹泻_液体疗法

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小儿腹泻液体疗法儿科教研室徐昱 基本要求掌握：小儿腹泻的诊断和液体疗法熟悉：小儿腹泻的常见病因和鉴别诊断了解：小儿腹泻病的预防 病例1男孩，4岁，主因“发热、腹泻2天”于2010年3月11日入院 病史特点男孩，4岁发热、腹泻2天体温最高39.5℃腹泻，大便20余次/日，为黄稀水样便，可见粘液及脓血，有腥臭，阵发性腹痛，排便可缓解呕吐7-8次/日，非喷射性呕吐胃内容物尿极少，12小时前排尿一次发病前曾吃过期酸奶 入院查体体重16kg，体温39.5℃，血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，眼窝凹陷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸深快，45次/分，双肺呼吸音清，心率144次/分，律齐，心音低钝，腹软，无压痛，未及包块，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性，四肢厥冷。 辅助检查血常规：白细胞20.5×109/L，N89%，L11%便常规：WBC10-15/HP，RBC5/HP 入院后需要做辅助检查血气、血生化（Na、K、Cl、HCO3）、便培养＋药敏检查结果：血钠132mmol/L、HCO310mmol/L、K3.6mmol/L 诊断小儿肠炎（细菌性）重度等渗性脱水中度代谢性酸中毒 诊断依据小儿肠炎（细菌性）病史：发热、腹泻2天，大便20余次/日，黄稀水样便，可见粘液及脓血，腥臭，伴呕吐，有阵发性腹痛，排便可缓解，发病前吃过期酸奶查体：体温39.5℃，精神弱，腹软，无压痛，肠鸣音活跃辅助检查：血常规WBC20.5×109/L，N89%，L11%，便常规WBC10-15/HP，RBC5/HP 诊断依据重度等渗性脱水有腹泻、呕吐病史尿极少，最后一次尿12小时前排查体：血压50/30mmHg，精神弱，皮肤弹性极差，皮肤发花，四肢厥冷辅助检查：血钠132mmol/L 不同程度脱水的临床表现脱水程度失水（占体重%）精神口腔粘膜皮肤弹性眼窝、前囟尿量、眼泪末梢循环轻度<5%无明显改变稍干燥稍差轻度凹陷略减少好中度5-10%萎靡、烦躁干燥差明显凹陷明显减少稍差重度>10%昏睡、昏迷极干燥极差极明显凹陷极少、无尿极差 诊断依据中度代谢性酸中毒有腹泻、呕吐病史查体：精神弱，呼吸深快，45次/分辅助检查：血HCO310mmol/L 酸中毒分度轻度HCO318—13mmol/L中度HCO313—9mmol/L重度HCO3＜9mmol/L 治疗（液体疗法）纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒 累积丢失液体量重度脱水100-150ml/Kg（1600-2400ml）液体性质等渗性脱水1/2张液体（例1600ml中0.9%生理盐水800ml，5%或10%葡萄糖800ml）液体速度重度脱水，有循环障碍首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共300ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入 继续丢失液体量丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按30ml/Kg液体性质用1/3-1/2张液体 生理需要液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入 纠正酸中毒5%碳酸氢钠需要量（mmol）=（22-10）×0.6×16=115mmol5%碳酸氢钠ml数=115×1.7（系数）=196ml变为1.4%碳酸氢钠196×3.5=686ml首次给1/2量，5%碳酸氢钠98ml，或1.4%碳酸氢钠343ml 病例2男孩，10月，主因“发热、腹泻2天”于2009年11月15日入院 现病史入院前2天开始发热、腹泻。间断发热，体温最高39.5℃，无寒战及惊厥，服退热药后可退热，大便10余次/日，为黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，每次量较多，同时伴有呕吐，2-3次/日，非喷射性呕吐胃内容物，量不多，无阵发性哭闹，尿极少，12小时前排尿一次。发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史。 入院查体体温39.5℃，精神弱，前囟凹陷，眼窝凹陷，哭时无泪，皮肤弹性差，皮肤发花，心肺未见异常，腹软，未及包块，肠鸣音活跃，脑膜刺激征阴性。 辅助检查血常规：白细胞4.5×109/L，N52%便常规：黄稀便血生化：HCO315mmol/L，血钠129.6mmol/L 诊断小儿肠炎（病毒性）重度低渗性脱水轻度代谢性酸中毒 诊断依据小儿肠炎（病毒性）病史：发热、腹泻2天，大便10余次/日，黄稀水样便，无粘液及脓血，无腥臭，伴呕吐，发病前有流涕、喷嚏，否认不洁饮食史查体：体温39.5℃，精神弱，腹软，肠鸣音活跃辅助检查：血常规WBC4.5×109/L，N52%，便常规黄稀便 诊断依据重度低渗性脱水有腹泻、呕吐病史尿极少，最后一次尿12小时前排查体：精神弱，前囟凹陷，眼窝凹陷，哭时无泪，皮肤弹性差，皮肤发花辅助检查：血钠129.6mmol/L 诊断依据轻度代谢性酸中毒有腹泻、呕吐病史查体：精神弱辅助检查：血HCO315mmol/L 治疗（液体疗法）纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒 累积丢失液体量重度脱水100-150ml/Kg，10月小儿体重8.5kg（850-1275ml）液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度重度脱水，有循环障碍首先快速扩容，用等张含钠液20ml/Kg，共170ml（例0.9生理盐水）扩容，30-60分钟快速输入余下的累积丢失量8-12小时输入 继续丢失液体量丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按30ml/Kg，约255ml液体性质用1/3-1/2张液体 生理需要液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入 纠正酸中毒轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复 病例3女孩，2.5岁，主因“发热、腹泻1天”于2009年3月20日入院 现病史入院前1天开始发热，体温最高40℃，无寒战及惊厥，腹泻10余次/日，为粘液脓血便，每次量约30ml左右，无里急后重，无呕吐，无咳嗽及流涕，未予治疗。发病来精神食欲差，尿少，否认不洁饮食史。其母1天前腹泻。 入院查体T39.5℃，P120次/分，R28次/分，BP100/70mmHg，精神弱，皮肤弹性稍差，皮肤湿度好，四肢末梢凉，眼窝略凹陷，口唇干，口腔黏膜湿润，双肺呼吸音清，心音稍低钝，腹软，全腹无触痛，肝肋下0.5cm，肠鸣音8次/分，四肢肌张力正常，脑膜刺激征阴性。 辅助检查血常规：白细胞15×109/L，N88%便常规：WBC3个/HP，RBC1个/HP血Na+：125.1mmol/LK+：3.4mmol/LHCO3-：17.7mmol/LCK-MB：18IU（正常0-10IU） 诊断小儿肠炎（细菌性）中度低渗性脱水轻度代谢性酸中毒低钾血症心肌损害？ 诊断依据小儿肠炎（细菌性）病史：发热、腹泻1天，大便10余次/日，粘液脓血便，每次量约30ml左右，无里急后重，其母1天前腹泻查体：体温40℃，精神弱，腹软，无触痛，肠鸣音8次/分辅助检查：血常规WBC15×109/L，N88%，便常规WBC3个/HP，RBC1个/HP 诊断依据中度低渗性脱水有腹泻病史，尿少查体：精神弱，眼窝略凹陷，皮肤弹性稍差，湿度好，四肢末梢凉，口唇干，口腔黏膜湿润辅助检查：血钠125.1mmol/L 诊断依据轻度代谢性酸中毒有腹泻病史查体：精神弱辅助检查：血HCO317.7mmol/L 诊断依据低钾血症有腹泻病史查体：精神弱，心音稍低钝辅助检查：血K+3.4mmol/L 诊断依据心肌损害有发热、腹泻病史查体：精神弱，心音稍低钝辅助检查：血CK-MB18IU（正常0-10IU） 治疗（液体疗法）纠正脱水累积丢失、继续丢失、生理需要三部分纠正电解质紊乱纠正酸中毒纠正低钾血症 累积丢失液体量中度脱水50-100ml/Kg，2.5岁小儿体重13kg（650-1300ml）液体性质低渗性脱水2/3张液体液体速度累积丢失量8-12小时输入 继续丢失液体量丢多少补多少，根据腹泻呕吐量估计，不好估计情况下可按10-40ml/Kg，一般按30ml/Kg，约390ml液体性质用1/3-1/2张液体 生理需要液体量60-80ml/Kg液体性质1/3-1/5张液体液体速度与继续丢失两者12-16小时匀速输入 纠正酸中毒轻度代谢性酸中毒不需碱性药物治疗，经病因治疗，通过机体代偿可自行恢复 纠正低钾血症可口服氯化钾口服有困难需静脉补充，浓度一般为0.2%，不超过0.3%遵循“见尿补钾”原则每日氯化钾剂量为3-4mmol/kg，重症可4-6mmol/kg低钾血症须持续给钾4-6日 思考题轻度等渗性脱水的液体疗法方案病毒性肠炎的发病机制 谢谢！