子宫肌瘤治疗的新进展

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1、子宫肌瘤治疗的新进展北京协和医院妇产科朱兰发病率>35岁发生率:20~40%恶变率:0.5~1.2%发病相关因素雌激素孕激素(PR）胰岛素生长因子上皮生长因子生长方式子宫肌瘤可生长于子宫的任何部位子宫体96%子宫颈4%生长方式肌层内肌瘤60%70%浆膜下肌瘤20%30%粘膜下肌瘤10%术前诊断症状+盆腔检查、B超、CT、MRI彩超鉴别肉瘤：观察血流丰富程度，RI=0.4为区别良恶性肿瘤界值，灵敏度为90.91%，特异性为99.82%，阳性率为71.43%，阴性率为99.96%。注意月经不同周期RI值的变化处理必须根据综合考虑后决定处理①肌瘤大小及部位；②有无症状；③患者年龄及对

2、生育的指望；④最近发展情况及并发症。治疗方法非手术治疗手术治疗。保守治疗激素治疗子宫动脉栓塞治疗保守治疗年近绝经期；肌瘤中等大；处于浆膜下或肌层内；诊断明确，且无月经过多或不规则出血等症状者，可以定期观察。雄激素治疗围绝经期，经内膜病检除外恶性变后,用雄激素治疗。甲基睾丸素5mgqdorBid每月<250mg，以免男性化。米非司酮（RU486）孕激素受体拮抗剂，由法国Roussel-Uclaf公司于1980年首先合成的，具有抗糖皮质激素和抗孕激素的作用。RU486作用机制以往认为雌激素与子宫肌瘤发生与生长密切相关。现有研究提供了孕激素在子宫肌瘤生长中的生物化学、组织学及临床证据，证

3、实孕激素在子宫肌瘤生长中具有同样重要的作用。RU486是炔诺酮的衍生物,有更强的与PR相结合的能力,通过与PR相结合；阻断了孕激素对肌瘤细胞的促生长作用及扩张肌瘤血管的作用,这是RU486治疗子宫肌瘤的理论依据。RU486可抑制排卵，用药后出现闭经，对月经周期正常、经量增多、贫血重、或不愿手术的肌瘤患者，能短期内缓解症状、减少失血，是一种可供选择的好方法。RU486应用适应征症状明显，不愿手术的45岁以上肌瘤患者，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床症状。月经量多、贫血严重、因服用铁剂有副作用而又不愿输血，希望通过药物治疗使血红蛋白正常后再手术者。有手术高危因素或有手术禁忌症者

4、。因患者本身的某些原因希望暂时或坚决不手术者。肌瘤较大而患者年轻、希望保留生育能力者或拟行肌瘤剔除术者的术前准备。拟行阴式子宫切除或行宫腔镜、腹腔镜治疗者的术前准备。RU486应用适应征RU486药物剂量50mg，Qd25mg，Qd10mg，Qd5mg，QdRU486疗效用药后3个月可使肌瘤缩小30~50%，但停药后有反跳。RU486副作用恶心、食欲减退、潮热、性欲低下等。停药后可逆转。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)机制—类似内源性GnRH人工合成剂。快速与受体结合并激活释放FSH及LH，由于不断的与GnRH受体结合，耗竭了FSH及LH，产生降调节作用。由于GnRH受体浓

5、度减少，雌、孕激素的生成降至“去势”水平，性激素水平的极度降低使患者处于闭经状态，从而使肌瘤缩小达到治疗的目的。GnRHa适应征同前，但价昂。GnRHa常用药物及疗效诺雷德、抑那通、丙氨瑞林、高舍瑞林、布舍瑞林、纳法瑞林等。使用3~6月可使瘤体缩小20~77%。GnRHa治疗中的副作用更年期期症状：潮热、阵汗、失眠、烦躁、阴道干涩、性欲减退及行为异常等低雌激素症状。一般出现在应用GnRH-a后的4~8周，4个月达高峰。该状态降低了病人的生活质量。骨质疏松：长期应用GnRH-a可致骨代谢的异常。反向添加治疗(Add-Back)应用GnRH-a治疗大于3个月者反向添加治疗使用的E2或E

6、3水平应维持在一个合理的窗口内(血清E2水平约30~45pg/ml之内)。方案：单独雌激素添加雌、孕激素联合利维爱补充钙剂常用于术前治疗以减少肌瘤体积后实施微创手术。缺点：术中肌瘤辨认和剥离困难，也是术后复发的高危因素。GnRHa应用子宫肌瘤治疗其他药物三苯氧胺(TAM)内美通(R2323)中药介入治疗—子宫动脉栓塞术最早出现在90年代初，已逾万例；原理：肌瘤结节对栓塞造成急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失；子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。适应症：单发、瘤体位于肌壁或黏膜下、直径小于8cm。子宫动脉栓塞术适应征各种原因需保留子宫者月经过多致贫血，暂不能手术者肌瘤剔除后

7、复发，不耐受二次手术栓塞前后准备选择B超或MRI检查，明确肌瘤的大小及数目一般术前检查：心、肝、肾功能、出凝血时间及血、尿常规了解末次月经时间，除外妊娠及时交代手术并发症及肌瘤栓塞治疗后的预后术后应用广谱抗生素及镇静药，局部压迫止血24—48小时，并给予解热止痛药。栓塞技术插管与造影：局麻下经皮股动脉穿刺，分别进入双侧髂内动脉选择性插管，造影后再次超选择插入子宫动脉，以导管尖端插至子宫动脉升支与水平段交界处为理想。成功率约为92%。栓塞剂一般选择永久性栓塞剂乙烯醇（p