南京市生育保险条例

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1、市各生育保险定点医疗机构、各有关单位：为加强和规范生育保险基金结算管理，根据《南京市城镇职工生育保险办法》（市政府第260号令）及《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳社医[2008]7号）有关规定，特制定《南京市生育保险费用结算管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。                                二○○八年五月十六日   南京市生育保险费用结算管理暂行办法 为加强生育保险基金支出监管，规范生育保险结算和零星报销管理，根据《南京市城镇职工生育保险办法》（市政府第260号令）及《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳社医[2008]

2、7号）有关规定，制定结算及零星报销办法如下。一、基本原则（一）坚持“以支定收、收支基本平衡”的原则，保障参保职工生育的基本医疗需求；（二）坚持生育保险运行有序、可控、规范原则，建立健全生育保险医疗费用控制和基金结算稽核考核制度和机制；（三）坚持“三合理”原则，建立反欺诈、防风险制度。二、结算范围生育保险医疗费用结算范围包括在定点医疗机构发生的符合生育保险用药和医疗服务目录范围规定的医疗费用。生育保险用药和医疗服务的目录范围及支付比例在现行城镇职工基本医疗保险目录范围和支付比例的基础上，兼顾生育保险特点确定，并根据实际情况适时调整。三、结算方式符合生育保险政策规定的参保职工，在

3、产前检查、分娩或实施计划生育手术时，持《南京市社会保障卡》到本人选定的生育保险定点医疗机构进行就医和结算。属生育保险基金支付的，由南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。四、结算标准生育的产前检查、分娩和计划生育等医疗费用结算标准，由市劳动保障部门会同财政、卫生等部门根据近几年费用水平和生育保险基金收支状况及定点医疗机构级别等因素综合确定，并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和生育保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。（一）产前检查医疗费用结算标准女职工建《孕产妇保健卡（册）》后

4、，门诊产前检查费用，由市医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算：建卡（册）起至孕24周（含24周）内的费用为400元、孕24周后至住院分娩前的费用为600元，低于定额标准的按实结算；达到或高于定额标准的按定额标准结算。（二）分娩医疗费用结算标准女职工顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式的住院费用结算标准（含分娩当次住院时发生附表一所列并发症费用），根据医疗机构级别及分娩方式，由医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算。分娩定额结算标准            单位：元医院级别顺产助娩产剖宫产三级260030004200

5、二级220025003700一级170020002900（三）产前及产后并发症医疗费用结算标准女职工产前及产后4个月内因发生附表一所列并发症住院时，由市医保中心按以下标准与定点医疗机构进行定额结算：患一种并发症的，三级医疗机构800元、二级及二级以下医疗机构600元；患两种及两种以上并发症的，三级医疗机构1600元、二级及二级以下医疗机构1200元。低于定额标准的按实结算；达到或高于定额标准的按定额结算。发生附表二所列并发症时，定点医疗机构应向市医保中心备案，备案后分娩及并发症应由生育保险基金支付的费用，由市医保中心与定点医疗机构按项目结算。（四）计划生育医疗费用结算标准1、

6、女职工的计划生育手术（输卵管绝育、复通术除外）费用，由医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算。计划生育手术支付项目及定额标准单位：元医院级别早期妊娠流产中期妊娠流（引）产放置宫内节育器取出宫内节育器宫腔镜取环避孕药皮下埋植或取出术三级3001500200160480200二级3001200200160440200一级3001000200160/2002、参保职工发生的输卵（精）管绝育术和复通术费用，由市医保中心与定点医疗机构按项目结算。（五）因病情确需转诊转院的，按以下标准结算：门诊产前检查转诊，市医保中心对转出定点医疗机构按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标

7、准结算；门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院，如未手术（或手术未成功）、未分娩，对转出定点医疗机构按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标准结算；如在转出定点医疗机构已完成手术或分娩，对转出定点医疗机构和转入定点医疗机构均按定额标准结算；产前、产后因附表一所列并发症住院转院，对转出定点医疗机构，按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标准结算；因附表二所列并发症转院时,对转出及转入定点医疗机构均按项目结算。五、结算办法（一）月度结算定点医疗机构每月初按规定将上月《生育保险定点