肺动脉栓塞讲义课件

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1、呼吸内科病例讨论钟长镐病例简介患者黄美兰，女，63岁，因“咳嗽，咳血丝痰10天”入院。既往史：有冠心病10年。有“胃病”史多年。今年2月份曾患脑梗塞，遗留左侧肢体无力。青霉素过敏（过敏性休克）。病例简介10天前无诱因出现咳嗽，咳少量白痰，间为血丝痰，伴夜间气促、胸闷，无喘息，无胸痛、发热。外院胸部CT平扫：1.右侧少-中量胸腔积液；右肺下叶实变或膨胀不全；2.心影中度增大。外院予“头孢拉定”、“阿奇霉素”治疗。症状无好转。起病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳,二便正常,体力下降,体重有所下降，具体不详。体格检查体温：36.2℃，脉搏：85次/分，呼吸：20次/分，血压：

2、155/82mmHg。SPO%：88（吸氧2L/min）全身浅表淋巴结未触及。气管居中，双侧胸廓对称，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界不大，心律85次/分，律齐，未闻及病理性杂音。左上肢肌力2级，左下肢肌力4级。诊断1、右下肺阴影查因2、冠心病3、脑血管意外后遗症辅助检查血气分析：pH值:7.475，二氧化碳分压:23.20mmHg，氧分压:60.50mmHg，碳酸氢根浓度:16.9mmol/LD2-聚体：9293ng/ml肺肿瘤五项：糖类抗原153:13.66U/ml，癌胚抗原(CEA):3.86ng/ml，糖类抗原125:32.51U/ml，非

3、小C肺癌相关抗原:2.25ng/ml，神经元特异性烯醇化酶:20.5ng/ml治疗经过患者予氧疗，抗感染，对症处理之后仍有气促，低氧血症存在。行支气管镜检查气管、支气管腔内未见异常治疗经过复查肺动脉CT造影提示：1.两侧肺动脉主干及各叶段分支不完全性栓塞。2.右下肺外、后、内基底段不张，其中外基底段低强化区，拟肺梗死，建议治疗后复查，排除占位病变。3.右侧胸腔少量积液。辅助检查肺动脉CT造影（CTPA）直接征象为：肺动脉中充盈缺损诊断依据症状：咳嗽，咳血丝痰、气促、胸闷体征：右下肺实变体征辅助检查：血气分析D2-聚体胸部CTPA诊断1、肺栓塞2、冠心病3、脑血管意外后

4、遗症定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。PTE是最常见PE。肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死危险因素原发性抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等危险因素继发性高龄恶性肿瘤血栓性静脉炎制动静脉曲张妊娠和服用避孕药外科手术结缔组织病骨折和创伤肥胖心肺

5、脑血管疾病吸烟肾病综合症糖尿病长途旅行植入人工假体等高危人群1重大手术后。（搭桥）2下肢和盆腔创伤或手术后。（骨折）3深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4下肢静脉回流障碍。(如严重静脉曲张)5长期卧床不起。6妊娠和产后。7其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤、口服避孕药物等。临床表现呼吸困难及气促(80％～90％),尤以活动后明显。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40％～70％）或心绞痛样疼痛(4％～12％)。晕厥（11％～20％)，可为PTE的唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55％）。咯血（11％～30％），常为小量咯血，大咯血少见。咳嗽（20％～37％)

6、。心悸（10％～18％）。临床有典型肺梗死三联症患者(呼吸困难、胸痛及咯血)不足1／3体格检查一般体征：发热，多为低热。血压可下降，严重者出现休克。呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺哮鸣音，湿罗音，有胸膜摩擦音或胸腔积液的体征。心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音；三尖瓣反流性杂音；可有右心衰体征如颈静脉怒张，肝大伴压痛；肝颈回流征(+)等。下肢静脉炎或栓塞的体征：双下肢非对称性水肿，一侧肢体肿胀(比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张,皮肤色素沉着,甚至溃烂。辅助检查血气分析：低氧表现D2聚体：大于500ug/ml辅助检查

7、心电图：SⅠQⅢTⅢ征;II、III、AVF及V1-4T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞SIQIIITIIII导II导III导辅助检查心脏彩超：肺动脉高压、右室高负荷和肺源性心脏病表现双下肢全程静脉彩超：可见相应静脉行程血栓形成辅助检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）肺栓塞患者肺通气显像影（正常）CAPTCTPA辅助检查肺动脉造影磁共振成像鉴别诊断肺炎急性心肌梗塞主动脉夹层破裂肺部肿瘤胸膜炎治疗一般治疗：监测，绝对卧床，氧疗，对症，升压，抗感染；