第四十四章胆道外科_（课件）

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1、胆道疾病外科教研室1胆道疾病第一节解剖生理胆道系统的应用解剖肝内胆管毛细胆管→小叶间胆管→肝段、肝叶胆管→肝内部分左右肝管肝外胆道1)左右肝管和胆总管  左肝管2.5--4cm与肝总管间形成90˚夹角右肝管1—3cm与肝总管间形成150˚夹角22)胆总管肝总管、胆囊管汇合形成胆总管长约7—9cm直径0.6---0.8cm分四段★十二指肠上段★十二指肠后段★胰腺段★十二指肠壁内段胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成Vater壶腹壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠隆起形成皱襞33)胆囊为囊性器官位于肝脏胆囊窝内长8—

2、12cm，宽3---5cm容积40-60ml胆囊分：底、体、颈三部；颈上部呈性扩大称Hartmann袋，胆囊结石滞留于此44)胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约2-3cm，直径0.3cm胆囊三角Calot：胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。5乳化脂肪抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成刺激肠蠕动中和胃酸肝胆系统生理功能胆汁的生成、分泌和代谢成人每日由肝细胞分泌胆汁800-1200ml，胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷酯酰胆碱、胆色

3、素、脂肪酸等胆汁的生理功能61.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能胆囊的生理功能胆管的生理功能输送胆汁至胆囊及十二指肠,还可分泌胆汁7特殊检查1.超声检查诊断胆道疾病首选方法诊断胆道结石:能检测2mm以上结石,准确率达95%以上鉴别黄疸原因诊断其他胆道疾病※手术中B超检查82.放射学检查﹡腹部平片﹡口服法胆囊造影﹡静脉法胆道造影﹡经皮肝穿刺胆管造影﹡内镜逆行胰胆管造影﹡CT、MRI或MRCP﹡术中及术后胆管造影93.核素扫描检查4.胆道镜检查●术中胆道镜检查●术后胆道镜检查●术后胆道5.十二指肠引流10发病率：国人

4、15%，日本人18%，西方人19%男:女=1:3白种人：胆固醇结石多发中国人：混合结石多发胆石病Cholelithiasis11病因：综合因素（一）胆汁成分改变：胆固醇胆酸微胶粒卵磷脂（micelle）比例失调胆固醇过饱和鹅去氧胆酸成石性胆汁12（二）胆囊吸收作用胆囊吸收pHZeta电位micelle不稳定炎症胆盐磷脂迷走N切断、妊娠、梗阻胆囊排空胆固醇析出肝素zeta电位13虫体、上皮、菌落结石核心（三）胆道感染葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4内脂结合胆红素非结合胆红素+Ca（四）胆汁中糖蛋白----胆石基质及网架

5、（五）溶血-----非结合性胆红素（六）胆道梗阻------结石形成基本条件（七）饮食原因-------高糖、高脂肪HO2++×ß14（八）胰胆返流：1、共同通路为解剖基础2、胰管压力比胆管压力高2-3倍3、胆盐激活胰酶—化学性炎症15证据：1、肝脏不分泌消化酶，胆汁无淀汾酶2、70%胆石病人胆汁有淀粉酶3、X线造影：胰液内标志物逆流入胆管4、动物实验：胰液流向胆管侧返流后1-2周胆泥形成5、体外试验：胰液+胆汁有形成份16胆石分类：胆固醇结石占50%；胆红素结石占37%混合性结石占7%；黑色素结石占6%胆石分布

6、：胆囊结石；胆总管结石；肝胆管结石；肝内外胆管结石17症状：2040%为静止性结石一半多呈慢性胆囊炎表现小结石梗阻——突发胆痛（油食、夜间）结石嵌顿——急性胆囊炎，胆囊穿孔胆囊结石Cholecystolithiasis18辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR19辅助检查：B超、口服胆囊造影、CT、MR20开腹1、有症状者行胆囊切除术LC(LaparoscopicCholecystectomy)治疗：2122232、溶石药物3、PTCD灌注溶石药4、体外震波碎石开腹治疗：1、有症状者行胆囊切除术LC24分类:原发性

7、继发性特点:(1)农村地区多(2)易引起胆道梗阻胆总管结石胆道感染病理变化1、胆管狭窄2、AOSC3、胆汁性肝硬化—出血倾向4、胆石性胰腺炎胆管结石（choledocholithiasis)25临床表现1、Charcot三联征：腹痛寒战高热黄疸2、胃肠道反应3、WBC、直接胆红素、尿胆元(-)、尿胆红素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR26鉴别诊断1、肾绞痛2、肠梗阻3、壶腹部癌或胰头癌27治疗：一、非手术疗法1、一般治疗纠正水电解质紊乱及酸中毒抗生素、解痉、镇痛纠正出血倾向消炎利胆33%Mgso4利

8、胆排石汤利胆排石汤：茵陈30赤芍10木香10栀子10枳壳10丹参15大黄15（后下）黄岑15金钱草30半夏10严重感染：白花蛇舌草30银花10蛔虫：乌梅5枚槟榔15使君子30282、PTCD对控制急性感染，缓解病情有帮助二、手术治疗目的：清除结石，解除狭窄及梗阻，引流胆道指征：诊断明确，症状反复发作，非手术疗法无效29术式：胆总管