妇产科静脉血栓性疾病的诊治

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1、妇产科静脉血栓性疾病的诊治伊犁州友谊医院王建血栓性疾病主要包括动脉血栓性疾病和静脉血栓性疾病。常累及全身各脏器。静脉血栓性疾病主要是深静脉血栓形成，其致死性并发症肺栓塞。妇产科手术同盆腔大血管相邻，妊娠以及女性的激素对静脉血栓的形成起到促进作用，易产生静脉血栓性疾病。其病可造成劳动力丧失，生活质量下降，及至引起突发性死亡，造成意想不到的后果，应引起妇产科同仁高度重视。积极预防静脉血栓的发生，降低并发症，避免医疗纠纷的发生。一病因1静脉血流滞缓2血液高凝状态3静脉壁损伤二高危因素1腹腔镜手术时气腹导致腹压增大，可超过下腔静脉的

2、压力2—5mmHg，导致下腔静脉扩张，血流减慢。手术时要求膀胱截石位，头低足高位都会改变下肢及盆腔的血液动力学。2盆腔手术剖宫产及妇科良性疾病的手术，术后卧位时间长，活动少也可使下肢血流缓慢。3恶性肿瘤手术时间长，术后恢复慢，肿瘤细胞能释放许多具有促凝活性的物质，最具特征的是组织因子（TF）和癌症促凝物（CP）。同时肿瘤患者体内抗凝物质水平下降，正常内皮细胞被血小板破坏，特别是子宫内膜癌的患者，多为年老肥胖者，常伴有高血压，糖尿病，并可能有外源性雌激素，孕激素的应用史。二高危因素5心脏疾病心力衰竭，房颤，心梗及心内膜炎。6感

3、染女性盆腔静脉是妇产科感染的严重并发症，可引起静脉内膜损伤引起血栓形成。7避孕药口服避孕药中的雌激素可促进肝脏合成与凝血相关的血清球蛋白（如：凝血因子VII,VIII,IX,X和纤维蛋白原），血小板聚集性明显增强，抗凝血酶含量与活性也降低，从而增加静脉血栓栓塞的危险。8遗传因素⑴抗凝血酶缺陷⑵蛋白C缺陷⑶蛋白S缺陷⑷V因子LeidenG2021oA基因突变。三发生部位可发生任何部位，但以下多常见1下肢静脉血栓2颅内静脉窦血栓3肺栓塞（继发性）4肠系膜栓塞四肺栓塞是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞肺血管床引起肺循环和呼吸功能障

4、碍为主要临床表现和病理特征的疾病。75%----99%肺栓子来源于下肢深静脉，盆腔静脉和下腔静脉。20%----30%的患者发生猝死。孕期发生率为0.09%--0.70%，是孕产妇死亡的主要原因之一。㈠病理改变1呼吸系统的变化①肺泡无效腔增大，栓塞区域出现通气---灌注失常，无灌注的肺泡不能进行有效的气体交换，使肺泡无效腔变大。②通气受限栓子释放5—羟色胺，组胺，缓激肽等都可引起无效腔形成及支气管痉挛，使气道助力增加，通气受限。③肺泡表面活性物质减少，出现充血性肺不张，可引起咯血。④低氧血症㈠病理改变2血液动力学的改变①血管

5、阻塞当血管床有50%被阻塞时，可出现肺动脉高压。②栓塞前如有严重的心肺疾病患者对肺栓塞的耐受性差，肺动脉高压的程度更为严重③神经---体液因素引起肺动脉收缩外，还可引起冠状动脉，体循环血管的收缩，导致呼吸循环骤停。神经---体液介质的变化栓子在肺血管内移动时可引起各种血管活性物质的释放，刺激肺泡壁上的受体，导致呼吸困难，心率加快，咳嗽及血管痉挛，使血管通透性增加损伤肺功能㈡临床表现患者临床表现同受累的肺动脉有关，也与患者基础性疾病有关1小的栓塞某些可无症状，尤其是栓在肺血管的终末端时。但在小的血栓的基础上，血凝块容易扩大，成

6、为大的栓子。因此可出现逐渐进行性呼吸困难。胸片检查可无异常的发现。2中等大小的动脉栓塞可发生胸部不适，气短，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸困难等呼吸系统的症状或明显的焦虑不安。查体可见有呼吸加快，心率加快，紫绀，胸膜摩擦音，肺部啰音体征。这些症状及体征的存在，表现有很高的肺栓塞的可能性，尤其是持续气短时要引起注意，呼吸过快也是常存在的表现。多数病例心电图正常，偶尔心电轴右偏，胸部拍片常可以正常。㈡临床表现3大的动脉血栓出现突然的呼吸困难，烦躁不安，出冷汗，晕厥，休克等急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。心血管系统的主要体征有心动过速，

7、甚至舒张期奔马律，肺A2亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣第二音分裂，休克，紫绀，中心静脉压升高，颈静脉怒张，肝大。肺部主要体征有：呼吸快，湿性啰音，胸膜摩擦音，喘息音及肺实质的体征。ECG有电轴右偏，T波倒置及右束枝传导阻滞。血气分析发现有PaO2及PoCO2均低，胸片提示有充血性肺不张或肺梗死，多在栓塞后12---36h出现。主要临床症状发生率依次为：呼吸过快（89%），气短（81%），胸痛（72%），不安（58%），咳嗽（54%），心动过速（43%），咯血（34%）。㈢诊断根据症状和体征，需及时进行辅助检查。1血气分析（ABG）

8、较大的肺栓塞可显示PaO2下降（小于85mmHg）,肺血管床堵塞约13%，肺泡的氧分压增高，二者的梯度明显增高。需注意在孕晚期卧位的PaO2可比站立位低15mmHg。若Pao2＞90mmHg可排除肺栓塞。㈢诊断2肺通气灌注扫描（V/Q）为最小仍有创操作，是目前肺栓塞诊断的首选方法之一。气特