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1、第九章癔症、应激相关障碍及与文化相关的精神障碍第一节癔症第二节应激相关障碍第三节与特定文化相关的精神障碍案例某女,29岁,工人,主诉阵发性暴怒,捶胸撕衣,咬人毁物,嚎哭呻吟,狂跑乱奔,每次症状持续一至数小时后缓解,反复发作9年。患者热心助人,遇红白喜事就去里外张罗,俨然东道主一般,喜欢说三道四；产褥期间临时工作被解除,闻讯后双眼凝视,片刻后开始抽泣,然后骤停,掀开被子,扔下婴儿,从床上一跃而起,狂呼乱叫,冲出门外。家人劝阻时,患者一反弱不禁风之常态,怒发冲冠,拳脚并用,碰撞撕咬,被关进房内后,捶胸撕衣,哭天叫地,以头撞墙,后伏床痛哭,昏昏入睡。ICD-9把癔症列于神经症范畴内，包括癔
2、症性立行不能症、转换性反应、分离性反应或状态、癔症性Ganser氏综合征、多重人格等类型。DSM-Ⅲ则取消了癔症一词，而将本病归入以下三项：(1)身体形式障碍；（2）分离障碍；（3）伪装障碍。患病率我国癔症：3.55‰（1982）一、癔症CCMD-3癔症指一种以解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD-3称为癔症性精神症状）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD-3称为癔症性躯体症状）为主的精神障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或
3、癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整。病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，女性较多。分离性障碍主要表现为急骤发生的意识范围狭窄、具有发泄特点的情感暴发、选择性遗忘以及自我身份识别障碍。有些症状具有发作性，发作后意识迅速恢复正常。包括癔症性意识障碍、情感暴发、癔症性假性痴呆、癔症遗忘、癔症身份识别、癔症漫游、癔症性精神病等。转换性障碍又称“躯体性障碍”。主要表现为随意运动和感觉功能障碍，提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病，但各种检查，都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害。其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征有以下常见类型：运动障碍：有肢体瘫痪、痉挛发作、肌体
4、抽动或阵挛等。感觉障碍：感觉过敏、感觉缺失、感觉异常等。二、诊断标准【症状标准】 (1)有心理社会因素作为诱因，并至少有下列1项综合征：①癔症性遗忘；②癔症性漫游；③癔症性多重人格；④癔症性精神病；⑤癔症性运动和感觉障碍；⑥其他癔症形式；(2)没有可解释上述症状的躯体疾病。【严重标准】社会功能受损。【病程标准】起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。【排除标准】排除器质性精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。【说明】 (1)癫痫可并有癔症表现，此时应并列诊断；(2)癔症性症状可见于分裂症和情感性精神障碍，假如有分裂症状或情感症状存在，应分别作出后两者的相应诊断。三、分类CCMD
5、-3癔症[解离(转换)障碍]DSM－IV转换及分离障碍癔症性精神障碍(CCMD-3)癔症性遗忘癔症性精神病(癔症性附体体验)癔症性漫游癔症性身份识别障碍—DSM-IV中为分(解)离性障碍癔症性躯体障碍(CCMD-3)癔症性运动障碍癔症性抽搐发作癔症性感觉障碍—DSM-IV中为转换性障碍ccmd3癔症性精神障碍癔症性躯体障碍混合性癔症躯体-精神障碍（一）癔症性精神障碍1、癔症性遗忘2、癔症性漫游3、癔症性身份识别障碍4、癔症性精神病1、癔症性遗忘【诊断标准】 (1)符合癔症诊断标准；(2)对曾经是或仍然是创伤性或应激性事件有部分或完全遗忘；(3)排除器质性遗忘，如头部外伤后的遗忘和意识
6、障碍（中毒、癫痫发作，或其他急性器质性障碍）恢复后的遗忘。广泛的或全面性的遗忘症个人生活的所有细节全部遗忘。选择性或局限性遗忘症与某一特定主题有关的事件的记忆才会消失。创伤后遗忘症对创伤发生之后的事件的记忆缺失。逆行性遗忘症发生在创伤之前的所有事件都会被遗忘。顺行性遗忘症对记忆新材料有困难。几乎总有器质性原因，比如中风。原因精神分析学：关于我们是谁的痛苦记忆被压抑下去了，这就很好地防御了焦虑；行为主义学：焦虑的降低强化了个体采取新的行为。治疗可采用催眠或阿米妥，需要专人进行。2、癔症性漫游【诊断标准】(1)符合癔症诊断标准；(2)在觉醒状态，作无计划和无目的漫游；漫游中能保持基本的自
7、我照顾，以及与陌生人简单交往（如搭车，问路），与其不深入的短暂接触看不出有精神异常；(3)有自我身份识别障碍，但不是癔症性多重人格；(4)事后有遗忘；(5)开始和结束都是突然的。病程大多数患者是单次发作，持续数小时至数月，恢复迅速，但有些患者可持续不恢复。治疗对于处于分离性漫游症的患者，可以采用治疗分离性遗忘症的方法，即催眠和异戊巴比妥检查技术联合治疗。如有可能，应探讨患者对心理社会应激源的内心处理过程。3、癔症性身份识别障碍【诊断标准】 (1)符合癔症诊
