肺栓塞幻灯课件

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1、肺栓塞的治疗1（一）一般处理：急救措施包括绝对卧床休息、吸氧、止痛等。为减低迷走神经兴奋性，，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品0.5～1mg，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml液内静滴，开始速率为2.5ng/kg/分，以后调节滴速，使收缩压维持在90mmHg。2右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。3（二）抗凝治疗

2、1.肝素疗法：当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。肝素使用方法：(1)持续静脉内输液：首次一个负荷剂量(5000～10000u)静脉内冲入。2～4小时后标准疗法，每小时滴入1000u，由输液泵控制滴速，每日总量为25000u。(或最初肝素的冲击负荷剂量为：80u/kg，随后维持剂量为：18u/kg/h。)(2)间歇静脉注射：每4小时(5000u肝素)或每6小时(7500u肝素)静脉内肝素一次，每日总量为36000u。(3)间歇皮下注射：每4小时(5000u)、每8小时(10000u)、每12小时(20000

3、u)皮下注射一次肝素。4*肝素一般连续使用7～10天。*肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤、插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。*凡年龄>60岁、异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压>110mmHg或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。*一般用肝素前，测定凝血时间、部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长一倍或APTT延长至对照值的1.5～2.3倍所需用的肝素剂量为所需剂量。*当并发出血时，APTT及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。待出血停止后再用小剂量肝素治疗

4、，并使APTT维持在治疗范围的下限。5使用肝素的禁忌症：两个月内有脑溢血、肝肾功能不全、患有出血性疾病，活动性消化性溃疡、十天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。2.低分子量肝素（LMWH）：LMWH平均分子量为4000到6000。*理论上，LMWH优于普通肝素。*LMWH经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。而且出血的并发症也较少。*故LMWH可每日一次或两次注射并无需实验室监测。63.维生素K拮抗剂：应用肝素一周后，应开始口服抗凝剂。(1)新抗凝片，作用快，口服后36～48小时即达高峰，首次剂量为2～4mg，维

5、持量为1～2mg/日，(2)双香豆素或新双香豆素，首剂均200mg,次日100mg口服，以后每日25～75mg维持。(3)华法令(Warfarin)首剂15～20mg，次日5－10mg，维持量为每日2.5～5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在20～30％，或使凝血酶原时间保持为对照值的1.5～2.5倍。口服抗凝剂发挥治疗作用需3～5天，需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续6周－6个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。7应用华法令注意事项：华法令代谢受多种药物和食物的影响。*别嘌呤醇、乙胺碘呋

6、酮、西咪替叮、奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。*巴比妥、口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。*食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。*华法令在孕妇中为禁用。因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是LMWH尤为适用。*但产后仍可应用华法令，因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。8(三)溶栓治疗1.肺栓塞溶栓治疗的理论(1)溶栓可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。(2)溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能；减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。(

7、3)溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。(4)溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。(5)溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。92.常用溶栓药物(1)链激酶：20～50万单位链激酶溶于100ml生理盐水或50％葡萄糖溶液中，30分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时10万单位水平，连续滴注12～72小时。为预防过敏反应，用药前半小时，先肌肉注射非乃更25mg及静脉内注入氟美松5mg。(2)尿激酶：首次静脉