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时间:2018-10-03
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1、脑出血的治疗南华附三胡双武定义指原发性非外伤性脑实质内出血。绝大多数脑出血是由高血压伴发脑小动脉病变,在血压骤升时破裂所致,称为高血压性脑出血。脑血管疾病的流行现状与发展趋势全国每年新发脑卒中约200万人,每年死于脑血管病约150万人,存活的患者数(包括已痊愈者)600-700万。脑血管病是致残率很高的疾病。其中重度致残者约占40%.脑出血占20-30%,急性期病死率为30-40%病因与发病机制脑出血最常见和最主要的原因是高血压脑动脉硬化。约占非外伤性脑出血的60%。长期高血压可使脑动脉发生玻璃样变性,血管壁张力
2、丧失并有纤维素性变性,产生局部扩张,当血压骤升时,动脉破裂引起出血。高血压还可引起脑小动脉痉挛,导致远端脑组织缺血、缺氧、坏死,发生出血。其他原因:动静脉畸形,动脉瘤,动脉粥样硬化、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑底异常血管网病、结节性多动脉炎、脑动脉淀粉样变性。恶性肿瘤迅速生长破坏血管等。豆纹动脉供血区出血最常见,其外侧支被称为出血动脉。临床表现1、一般表现:50-70岁,急性起病,男性多于女性,高血压病史,情绪激动或活动时。2、数分钟至数小时达高峰。3、头痛、呕吐、不同程度的意识障碍,10%的病人有抽搐。局限性定位
3、表现取决于出血量和出血部位。1、基底节区。累及内囊,又称内囊出血。其中豆状核出血最多,约占脑出血60%,丘脑出血约占10%。累及部位不同可有不同症状内囊前肢:出血量大影响额叶皮层,可有凝视障碍,主侧半球可有失语。内囊后肢:三偏症丘脑:易波及下丘脑及脑干网状结构,意识障碍重。上视不能,感觉障碍重于运动障碍。2、脑叶约占脑出血10%。顶叶最常见,以后依次为颞、枕、额叶。全脑症状可有头痛、呕吐、脑膜刺激征、抽搐、昏迷。局灶症状:顶叶、颞叶、枕叶、额叶。脑桥出血约占脑出血10%。病灶多位于脑桥中部的基底部与被盖部之间。
4、出血量<5ml时,意识可清楚,出现交叉性瘫(Millard-GublerorFovillesyndrom)。也可表现为一侧面、舌、肢体瘫。出血量>5ml时,可昏迷,双面瘫及四肢瘫,双瞳孔缩小,中枢性高热。小脑出血约占脑出血的10%。多位于一侧小脑半球的齿状核附近,蚓部出血少见。起病时意识清楚,诉一侧枕后头痛,眩晕、呕吐、走路不稳。查体发现水平眼震、出血侧肌张力低,共济失调。小脑出血可压迫脑干,出现相应症状,如一侧周围性面瘫,对侧肢体瘫痪,瞳孔缩小,凝视麻痹,昏迷等。血肿>15ml时,易引起枕骨大孔疝。脑室出血分原
5、发性(指脑室壁及脉络丛出血)和继发性(脑实质出血破入脑室)两种。原发性脑室出血:突然发病。轻者仅头痛、恶心、呕吐、颈抵抗。出血量大者则昏迷、呕吐、瞳孔缩小、两眼分离性斜视或眼球浮动、四肢迟缓性瘫,可有去脑强直、呼吸不规则、中枢性高热。继发性脑室出血:除上述症状外还有原发病灶的局灶症状与体征。检查1、CT检查。2、MRI和MRA检查对不能明确诊断的极小量出血、亚急性期出血、肿瘤引起的出血等MRI有帮助可发现脑血管畸形、血管瘤3、脑脊液检查:有脑疝可能及小脑出血者禁做腰穿。4、DSA5、其他脑出血:鉴别诊断本病需与脑
6、梗死作鉴别,还需与颅脑外伤、硬膜下血肿、脑炎等作鉴别。发病突然,迅速昏迷,局灶体征不明显的患者,应与引起昏迷的全身性疾病如高渗性糖尿病昏迷、肝昏迷、尿毒症脑病、急性酒精中毒、药物中毒、CO中毒等鉴别。脑出血分期超早期:<4小时,血肿不稳定早期:4-24小时,血肿不稳定。凝血酶释放高峰期:24-72小时,血肿大小达到稳定,脑水肿达到高峰。急性平台期:72小时-1周,易出现并发症。急性缓解期:7-16天,开始恢复。急性恢复期:16天-1月,急性恢复期:16天-1月,恢复期:1-6月后遗症:分期治疗(1)超早期:1、止
7、血治疗:稳定血肿,一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止,止血药对高血压动脉硬化性出血的作用不大。一般不用。有凝血功能障碍的,可用,一般不超过1周。2、降压治疗a)控制血压变化b)降压个体化收缩压>200mmHg,平均血压>150mmHg,静脉给药收缩压>180mmHg,平均血压>130mmHg视脑水肿情况间歇给药。因硝普钠可扩张脑血管,增高颅内压,另因其降压作用迅速,易至血压急速跌落,故目前在急性ICH列为禁用,推荐用药为尼卡地平和拉贝洛尔静脉制剂。为有效防止靶器官损害,要求在24小时内稳定血压,故最好使用一天
8、一次给药而有24小时降压作用的药物。3、其他综合措施严格卧床、镇静、止痛、制止癫痫。颅高压及脑水肿积极控制是脑出血急性期治疗的重要环节。48小时到达高峰,维持3-5天后开始消退,可持续2-3周不建议应用激素治疗。1、基础治疗:头位小于30度,避免有害刺激,减轻疼痛和将体温降到正常。2、治疗可能导致颅内压升高的因素(如低氧血症,高碳酸血症和高热),床头应抬高。血压升高时避免
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