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时间:2018-10-03
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1、孕妇营养健康调查问卷A一般信息1.个人基本信息请在相应位置打“√”姓名:性别:□男□女出生日期:电话:民族:宗教信仰:职业:血型:建档地点:建档时间:现在是怀孕第周2.基本体格信息身高(米):体重(千克):腰围(厘米):BMI指数:血压:第一次:第二次:第三次:臀围(厘米):腰臀比:视力:左眼:右眼:听力:四肢:脊柱颈椎:B疾病、家族遗传史及用药史1.你是否患有以下疾病,诊断年月请填写具体日期疾病名称是否诊断年月贫血□□结核病□□心脏病□□肾脏病□□高血压□□高血脂□□肝脏疾病□□糖尿病□□膀胱炎、肾盂肾炎□□性病□□皮肤病□□慢性胃炎□□胰腺炎□□胆囊炎□□9阑尾炎□
2、□子宫肌瘤□□卵巢囊肿□□哮喘□□痔疮□□心理疾病(包括抑郁症、焦虑症、强迫症、失眠症等)□□其它疾病(写出具体名称)有无近亲史?□有□没有目前服用的主要药物:有没有做过手术?□有□没有药物过敏史:□无□有药名:食物过敏史:□无□有食物名称:其他过敏原:□无□有过敏原名称:一个月之内的不适感觉:2.您怀孕前的最后一次体检是什么时候?□从未体检过□一年前□3个月前□2个月前□1个月前□1周前□刚刚3.此次怀孕是第次。之前是否有过流产?□是□否4.此次怀孕属于□计划怀孕□意外怀孕5.截止到今天,您参加了 次产前检查? 6.在怀孕期间,您是
3、否患有贫血?□不贫血 □轻度贫血 □中度贫血 □重度贫血 □贫血但程度不祥 □不清楚7.您怀孕期间服用过下列哪些营养素补充剂? 7.1叶酸制剂 □否□是□不清楚 7.2钙制剂 □否□是□不清楚 7.3铁制剂 □否□是□不清楚 7.4碘制剂 □否□是□不清楚 7.5复合维生素 □否□是□不清楚 7.6鱼肝油 □否□是□不清楚 98.你怀孕期间是否出现过下列情况: 8.1小腿痉挛 □否□是□不清楚
4、8.2妊娠高血压综合征 □否□是□不清楚 8.3糖尿病 □否□是□不清楚 9.怀孕前有没有去做牙齿检查?□有□没有10.现在有没有牙齿上的疾病(如龋齿、牙龈炎、牙周炎等)?□有□没有□不清楚11.您最后一次感冒是什么时候?□现在依然在感冒□一周前□两周前□一个月前□两个月前□有□无服用抗生素。请写出服用药物的名称12.您最后一次发烧是什么时候?□现在依然在发烧□一周前□两周前□一个月前□两个月前□有□无服用抗生素。请写出服用药物的名称13.您有没有过便秘的情况?□有□无(如选“无”,第14、15题不需填写)14.您现在是否还依然便秘
5、?□是□否15.如果现在不便秘了用的是什么方法?□调整了下饮食□选取食疗方治疗□食用保健品如碧生源等□中药治疗□西药治疗□不清楚□其他16.您有没有消化不良的现象?□有□无(如选“无”,第17题不需填写)17.如果有消化不良的现象,是否知道是什么食物引起的?□不知道□知道,食物名称是18.除不卫生,变质,生冷的食物外,还有哪些食物会引起您的腹泻?□无□海鲜□橘子□柿子□牛奶□酸奶□其他,食物名称是19.哪些食物会引起您的胀肚?□无□牛奶□豆腐□韭菜□其他,食物名称是2.家人的健康调查20.您母亲的身高体重BMI值(体重(kg)/身高的平方)21.您父亲的身高体重BMI值
6、(体重(kg)/身高的平方)22.您爱人的身高体重BMI值(体重(kg)/身高的平方)23.家族中有没有人得代谢性疾病的人群?□无□有(如选“无”,第24题不需填写)24.得的是哪些代谢性疾病,以及和您的关系是什么?□糖尿病,与您的关系是□骨质疏松症,与您的关系是□痛风,与您的关系是□低血糖,与您的关系是□高血糖,与您的关系是□高血压,与您的关系是□高尿酸血症,与您的关系是□高血脂,与您的关系是□其他,疾病的名称是与您的关系是C膳食调查25.依据日常的饮食习惯,估计以下食物的食用频次和一天摄入量,未食用的食物,请在“您的摄入量”项填写“0”9食物名称次/天次/周您的摄入
7、量(克/天)参考摄入量(克/天)谷类大米类(如米饭、米粥等)5面粉类(如馒头、面条、烙饼等)杂粮类(如玉米、小米、高粱、荞麦、燕麦等)薯类地瓜,马铃薯、木薯等肉类畜肉类及制品(如猪、牛、羊等)禽肉及制品(鸡、鸭等)鱼及水产品5蛋类及制品鲜奶或纯牛奶奶制品(如奶片、奶粉)豆类干豆类(如黄豆、绿豆、黑豆、蚕豆等)豆制品(如豆腐、豆浆、豆干等)蔬菜类根菜类(如萝卜、胡萝卜等)3鲜豆类(菜豆、蚕豆、豌豆、绿豆芽、黄豆芽等)茄果、瓜菜类(如茄子、番茄、甜椒、黄瓜、南瓜等)葱蒜类(如大蒜、大葱、洋葱、韭菜等)嫩茎、叶、花菜类(如大白菜、油菜、菜花、竹
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