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1、发热的鉴别诊断思路第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器刺激散热反应产热
2、反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS(Lipopolysaccharides脂多糖)、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病
3、原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性真菌、支原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见感染感染仍是FUO最常见、最重要的原因。根据近年我科不明原因长期发热110例临床分析显示感染性疾病占FUO病因的52.17%，其中细菌性感
4、染47例包括伤寒、感染性心内膜炎、败血症和腹腔脓肿等，而结核病占感染性疾病的46.16%，且以肺外结核居多(占结核病的2/3)，其次CMV病毒和其它既往不常见的病原体如伯氏疏螺旋体和HIV、阿米巴和真菌等引起的感染也可表现为FUO，值得注意。血液病溶血性贫血恶组、嗜血细胞综合症淋巴瘤AML-M7、嗜酸细胞增多症、骨髓坏死出血性疾病血液病治疗相关的发热血液病继发感染肿瘤肿瘤继发感染：感染依然是恶性肿瘤FUO的首要病因因素；引起FUO常见恶性肿瘤有:淋巴瘤、急性和慢性骨髓性白血病、急性淋巴细胞白血病、原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌、甲状腺转移癌。通常不引起FUO的疾病:慢性淋
5、巴细胞白血病,结肠、卵巢、前列腺、乳腺、直肠、胰腺(无转移)和大脑恶性肿瘤等。罕见引起FUO的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤。此外,心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤等是引起FUO的良性肿瘤。结缔组织病当结缔组织病患者出现发热时,必须加以分析,从总体上说,有以下三种可能性：第一,发热是结缔组织病本身的一种临床表现,这类发热往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征象,故需引起重视。第二,结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和)免疫抑制剂的治疗,机体的免疫机能低下,容易并发微生物感染,所以,不少患者的发热原因属于继发性感染。第三,少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。所以,对发
6、热病因的鉴别是极其重要的,不同病因所引起的发热,必然要采取截然不同的治疗措施,否则,不仅治疗无效,还要耽误病情。内分泌疾病下丘脑综合症甲状腺疾病肾上腺疾病痛风性关节炎更年期生理性：妊娠前3个月、经期前一周中枢性发热突然高热,体温可直线上升,达40～41℃,持续高热数小时至数天直至死亡;或体温突然下降至正常。躯干温度高,肢体温度次之,双侧温度可不对称,相差超过0.5℃。虽然高热,但中毒症状不明显,不伴发抖。无颜面及躯体皮肤潮红等反应,相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。无感染证据,一般不伴有白细胞增高,或总数虽高,分类无变化
7、。因体温整合功能障碍,故体温易随外界温度变化而波动。高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效,这是因为体温调节中枢受损,解热药难以对其产生影响,所以不产生降温的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。中枢性发热脑血管疾病脑外伤、手术癫痫急性脑积水颈段或上胸段病变 损伤中间外侧柱,以及使体温调节反射传出障碍,可引起发热。但颈段横贯性损伤一般不引起发热。功能性发热诊断功能性低热需符合以下几点:排除其它疾所致的发热;即经反复体检,病理学和实验室检查,除体温升高外未见其它异常;长期观察,一般情况良好,不影响正
