规培讲课腹主动脉瘤的诊断和治疗ppt课件

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1、腹主动脉瘤的诊断和治疗丁锦辉血管外科新疆克拉玛依市中心医院DingJinhuiVascularSurgeryCenterHosp.KaramaycityKaramay,Xinjiang,China腹主动脉瘤(AAA)定义与概念动脉瘤概念：局部扩张超过自身正常直径的1.5-2倍以上真性动脉瘤：含正常动脉壁的全层结构假性动脉瘤：纤维层+附壁血栓动脉夹层—动脉的内膜破裂血流呈“双驾马车”夹层动脉瘤—夹层+局部膨出夹层动脉瘤大部发生在弓降部病因学动脉硬化性因素，超过95%其它：创伤、梅毒、真菌感染、动脉先天性发育缺陷、马凡综合征、动脉重建术后等发病率西方老年人发病率约2%逐年上

2、升男性:女性=4:1AAA临床表现AAA的三种表现形式：无症状的AAA，体检时发现（腹部搏动性包块）AAA破裂，失血性休克远心端动脉栓塞，或出现压迫症状AAA破裂三联征：1、腹痛2、低血压3、搏动性包块两种情况可能有较大的存活机会：1、后壁破裂（80%）2、破入下腔静脉形成AVF美国统计占成年人死亡的第8位；占55岁以上男性疾病死亡的第10位体格检查腹部搏动性肿块或伴有震颤、杂音确定瘤体上界与肾动脉的关系：如搏动性肿物上界和肋弓之间可容纳二横指，提示动脉瘤位于肾动脉开口水平以下（95%）检查全身动脉情况，重点关注下肢血运辅助检查B超、CTA、MRA、DSA等检查可确诊C

3、TA（平描加增强、三维重建、仿真内镜）加B超是动脉瘤筛检和诊断的选择DSA是有创检查，根据情况选用，适用于腔内治疗CTA目前最先进的无创血管诊断方法借助螺旋CT快速扫描，经计算机处理信息，获取不同切面的二维或三维立体血管影像静脉注射造影剂，即可获得主动脉及其大分支任意角度的三维重建图像应用容积再现技术可获得血管壁与邻近结构的重叠显示应用仿真血管内镜技术清晰显示血管腔提供主动脉腔内修复移植物的各项几何参数，病变段血管扭曲，移植物长度的测量欠精确，应用CTA下的多平面重建技术可进一步提高精确度CTvirtualintravascularendoscopyCTvirtuali

4、ntravascularendoscopyMRA在MRI基础上利用时间飞跃技术和相位对比技术及特殊的快速扫描方法无需造影剂即可测定血流方向、速度及血流量可获得主动脉及其大分支类似DSA的影像资料明确主动脉瘤的大小、边界、瘤腔内情况、与周边组织的关系清晰显示夹层动脉瘤的真假腔及内膜片MRA优点：鉴别诊断优于CTA主动脉瘤周围出血后腹膜纤维化、炎性病变、移植物感染缺点：伪影较多显示迂曲血管欠佳评估狭窄闭塞性疾病准确性略差DSA数字减影动脉造影AAA诊断的十个问题是否为主动脉瘤？什么类型的动脉瘤（夹层、动脉硬化、炎性、感染性、霉菌性或创伤性）？动脉瘤体的直径和长度？动脉瘤腔内

5、是否有厚层附壁血栓？瘤颈的长度？肾动脉和髂动脉是否受累？腰动脉是否闭塞？肠系膜下动脉是否通畅？肠系膜上动脉和腹腔干动脉是否有广泛的侧支代偿？动脉瘤是否已破裂或与其它空腔脏器贯通？AAA的治疗AAA直径>5~6cm时，破裂机会明显增加AAA的治疗选择：4.5cm以下观察，控制血压，定期随访4.5cm以上选择腔内支架修复或手术有学者主张：只要没有手术禁忌症，所有AAA均应治疗AAA：治疗方法开腹手术：经腹腔入路腹膜后入路腔内修复AAA治疗特殊类型AAA的手术困难（5~10%）:炎性AAA静脉畸形马蹄肾肾移植术后原发性主动脉—下腔静脉瘘原发性主动脉—肠瘘开腹手术AAA:腔内修

6、复腔内修复术始创于1990年作为微创外科技术的卓越典范，正日臻成熟基本原理螺旋CT三维成像测量AAA各径线个体化设计腔内移植物DSA动态监测下将移植物经股动脉导入AAA以内支架将其妥善固定于瘤体近远端的正常动脉瘤腔与血流修复并维持血流通畅腔内修复术的解剖学条件（以应用分叉型人工血管为例）近端瘤颈长度>15mm（13mm）瘤颈直径不大于26mm瘤颈角度<60度（75度）髂动脉直径>8mm，角度小于90度且无明显扭曲、钙化。禁忌征髂总动脉直径>11.5mm髂外动脉直径<6mm造影剂过敏血肌酐水平高于221μmol/L肠系膜下动脉是结肠的主要营养血管腔内修复前测量动脉瘤

7、直径近端瘤颈长度、直径动脉瘤颈角度腹主动脉长度两侧髂总动脉长度、直径髂外动脉直径Pre-operativePost-operative内漏发生率约7～34%分为四型：近端与远端近端与腰动脉腰动脉与远端腰动脉之间主要危害瘤体继续增大破裂远端动脉栓塞内漏分型介入栓塞术封闭内漏或再次腔内修复内漏的处理6个月内仍未自愈传统手术唯一确切疗法亦可考虑血管外科专业团队罗超英：科主任，主任医师，市级学科带头人丁锦辉：主任医师，市级学科带头人刘军乐：主治医师，血管专业研究生胡杨刚：住院医师，血管专业研究生付大鹏：住院医师，血管专业研究生谢谢大家