肾功能不全病人麻醉ppt课件

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1、肾功能不全病人手术的麻醉1例哈励逊国际和平医院麻醉科齐文辉病历回顾患者李某某，女，58岁。主因腹痛半月入院。拟行：胆囊切除术+T管引流术。既往病史：既往“慢性肾衰竭”病史10余年，定期行透析治疗，最高可达“170/100mmHg”，胆囊结石病史5年。入院体检：听诊双肺呼吸音粗，无干湿罗音，腹部平坦，腹软，上腹压痛明显，“墨菲征”阳性。T36.7℃，P82次/分，R20次/分，BP170/95mmHg，Wt70Kg术前检查心电图：大致正常心电图。胸片：心肺膈无异常。血常规：Hgb：108g/L生化：Cre：631Urea：11.01。出凝血：PT：11秒APTT：41.6秒CT：1

2、、胆囊炎，胆囊结石；胆总管扩张2、双肾囊肿，肾皮质变薄，肾皮质不全？临床诊断：胆囊炎并胆囊结石慢性肾衰竭高血压病手术经过麻醉诱导：Sev5%顺式阿曲库铵15mg芬太尼0.2mg麻醉维持：Sev4%瑞芬太尼300~400ug/h间断肌松iv麻醉苏醒：停Sev15min有自主呼吸，停20min拔管术前准备麻醉方案思考肾功能不全急性肾功能不全各种原因引起肾功能急骤、进行性减退出现的临床综合征慢性肾功能不全指所有原发病或继发性慢性肾脏疾病所致进行性肾功能损害所出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综合征肾功能减退分期肾贮备力下降期（肾功能不全代偿期）Ccr>50%氮质血症期（肾功能不全失代

3、偿期）Ccr25-50%sCr<221µmol/L肾功能衰竭期尿毒症早期Ccr10-25%sCr221-442µmol/L终末期肾病尿毒症晚期Ccr<10%sCr>442µmol/L病因学Diabeticnephropathymostcommoncause,>40%HypertensivenephrosclerosisbidirectionalrelationshipbetweenBPandrenaldiseaseGlomerulardiseasenephroticnephriticInterstitialdiseasesofthekidneyVasculardiseasesof

4、thekidneyInheritedkidneydiseasesSystemicManifestationsofRenalDisease麻醉前评估——系统回顾Systemicdiseaseprocessesaffectingmultipleorgansystems基本代谢受影响麻醉药物的异常作用，多器官功能不全，替代治疗以及移植相关的特殊问题等等Achallengetoanesthesiologists系统回顾——水和酸碱平衡紊乱无尿患者只有不感失水(500ml/day)钠摄入过量–edema,hypertension水摄入过量–hyponatremia多尿患者尿浓缩功能障碍急性

5、失水–hypovolemia代谢性酸中毒代偿性呼吸性碱中毒Shock,diarrhea,orhypercatabolism(sepsis,trauma,steroidtherapy)→Profoundmetabolicacidosis系统回顾——电解质紊乱细胞外钾Maintainedinnarrowrange(3.5to5.0mmol/L)高钾血症（or低钾血症）临床和ECG表现更取决于钾流量高分解代谢,酸中毒保钾利尿剂输注RBC→急速致命的高钾血症高镁血症肌无力,对肌松药敏感低镁血症Associatedwithhypokalemia,ventricularirritabilit

6、y系统回顾——电解质紊乱高磷血症骨钙沉积增加，低钙血症肾合成vitD减少低钙血症继发性甲旁亢，骨质吸收肾性骨营养不良综合征低磷血症过度透析，氢氧化铝治疗,orTPN磷耗竭综合征对肌松药敏感性增加,机械通气撤机困难,CNS功能障碍系统回顾——心血管系统高血压左室高电压(向心性or非对称性)高脂血症加速动脉粥样硬化贫血和AV分流血流动力学：高排低阻循环储备受损心肌缺血尿毒症性心包炎，心包填塞心功能不全系统回顾——呼吸系统早期肺活量减低，限制性通气障碍和氧弥散能力下降气促，代偿代谢性酸中毒尿毒症性肺胸片：以肺门为中心向两侧放射的对称型蝴蝶状阴影病理：肺水肿肺毛细血管通透性增加PCWP增

7、加尿毒症性胸膜炎系统回顾——血液系统贫血正细胞正色素性贫血肾生成EPO减少骨髓抑制RBC寿命缩短胃肠道慢性失血尿毒症性凝血病血小板功能异常出血时间延长血小板凝集功能受损血栓形成倾向动静脉内瘘易阻塞系统回顾——代谢和免疫系统高血糖，高甘油三酯血症外周胰岛素抵抗，脂蛋白脂酶活性降低蛋白质营养不良(kwashiorkor,hypoalbuminemicmalnutrition)蛋白饮食限制，长期蛋白尿CAPD蛋白丢失(经腹膜10-40g/dl)低蛋白血症，低胶体渗透压周围组织水肿，肺水