新住院病历首页培训ppt课件

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1、如何规范填写2014版病案首页LOREMIPSUMDOLOR病案首页的发展变化ALOREM我们现行的首页是基于2001版及2011版病案首页的基础上进行了修订，于2014年6月1日起正式启用四川省新病案首页。BLOREM国家卫计委自2015年起要求各医院上报病案首页，并按照评分标准对其上报数据进行评分认识首页医院评审要求4.27.2.4【C】病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%【B】符合“C”，并病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。【A】符合“B”，并主管部门对整改措施落实

2、情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。首页数据质量是新时代管理的重中之重教学质量、临床基本功诊断水平、技术能力术语标准、信息程度重视程度、管理水平首页质量的高低，决定数据是宝藏还是垃圾病案首页上报得分情况我院首页现状首页的现状如何做好首页质量A正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病案首页全部项目B正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9-CM-3C费用分类准确费用清单明晰D接口标准统一数据传送无误如何做好首页质量写得准临床费用准财务编得对病案传得全信息高质量的首页明确各方职责，倡导沟通协作，铺

3、建“首页信息高速路”认识首页首页是住院诊治过程中的精炼总结，是该病历数据的摘要2、诊治信息1、基本信息3、住院信息4、费用信息116个项目填写全、准、细遗漏诊断和手术操作，意味着成绩被抹杀首页部分项目填写说明医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险（生育保险、工伤保险、农民工保险）9.其他首页部分项目填写说明年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，年龄满一周岁的，按照实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照

4、实足年龄的月龄填写，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数分母部为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30”代表患儿实足年龄为2个月又15天。首页部分项目填写说明从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。首页部分项目填写说明身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写

5、18位身份证号。首页部分项目填写说明首页部分项目填写说明首页部分项目填写说明首页部分项目填写说明出生地：指患者出生所在地点-省（直治区、直辖市）--市（地区、州）---县（区）籍贯：指患者祖居地或原籍-省（直治区、直辖市）--市（地区、州）现住址：指患者来院前近期的常住地址-省（直治区、直辖市）--市（地区、州）---县（区）----乡（镇、街道办事处）-----村（街、路、弄等）------门牌号码户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写-省（直治区、直辖市）--市（地区、州）---县（区）----乡（镇、街道办事处）-----

6、村（街、路、弄等）------门牌号码工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址-省（直治区、直辖市）--市（地区、州）---县（区）----乡（镇、街道办事处）-----村（街、路、弄等）------门牌号码首页部分项目填写说明第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数性别：1、男2、女（对未知的性别，性别不单纯的男或女的，按照身份证或户口簿上体现的社会体征填写男或女）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。入院途径：指患者收治入院治疗的来源经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机

7、构诊治后转诊入院，或其他途径入院。首页部分项目填写说明转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人，按实际占用床位1天进行计算。首页部分项目填写说明签名1医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师负责制指住院医师、主治医师和具备副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情

8、况，可以指定主管病区的负责医师代签。2.主诊医师：指病区医疗小组负责医师首页部分项目填写说明责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士注：推荐填写出院当天