医学精品课件住院病历首页填写解析

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1、住院病历首页填写解析潍坊市人民医院医疗部最大的转变就是法律意识的加强。发生纠纷的三要素（医生）：业务技术能力（责任心），沟通，病历书写。公用邮箱：rmyyys@163.com，密码：123456福冈宣言世界医学教育联合会《福冈宣言》：所有医生必须学会交流和人际交往的技能，缺少共鸣应该看做与技术不够一样是无能的表现。21世纪的医生应该是细心观察者，耐心倾听者，敏锐交谈者。一、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字（如性别、血型），栏目中没有可填内容者，填写“无”。如联系人没有电话，在电话处填写“无”。二、医疗付款方式分为：1.社会基本医疗保险2商业保险（补充保险、特大病保险

2、）3.公费医疗4.大病统筹5.自费医疗6.新农医疗7、其他。应在“□”内填写相应的阿拉伯数字。三、职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民、自由职业等（有些应填写具体职业，不能只填写工人、干部、退休）。四、身份证号：本国人填写身份证号码，外籍人员填写护照号码。由住院处如实填写，除因其他特殊情况（如急诊入院抢救的病人无法采集者外）由主管医师负责填写。五、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。若无工作单位，填写“无”。六、户口地址：按户口所在地址详细填写，地址应写省、市、区、县、（街道）乡、村、楼号、门牌号。七、联系人及联系方式：应写患者

3、直系亲属姓名及关系，如果没有亲属则填写同事、领导、朋友姓名、电话号码、邮政编码，尽可能详细填写以便随访使用。八、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。九、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。十、门（急）诊诊断：填写门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断，住院证诊断尽量填写全面，不能只填写主要诊断。十一、入院时情况1、危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人生命，需立即进行抢救的病人。2、急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻做出明确诊断和治疗的病人。3、一般：指

4、除危、急情况以外的其他情况。十二、入院诊断：指病人住院24小时内由主管医师书写住院病历/入院记录最后的初步诊断或主治医师首次查房的确定诊断。十三、入院后确诊日期：①指病人住院以后被明确诊断的具体日期。②入院前与入院后诊断一致时，入院日期就是确诊日期。③出院时仍未确诊的可以不填写确诊日期。④不能盲目追求7日确诊率而造假、乱填、瞎填。十四、出院诊断：指病人出院时所做的最后诊断。●主要诊断：指本次入院治疗过程中解决的主要疾病称主要诊断。（或者对身体危害最大，花费医疗精力、费用最多，住院时间最长的疾病诊断）。●其它诊断：指并发症（与主要疾病是直接因果关系，主要疾病引起的并发症或继发症）和

5、伴随症（伴随症与主要疾病和并发症没有直接的因果关系，是另外一种疾病）DRGs-PPS主要诊断的判定（疾病诊断相关分组-预付费制度）主要诊断是患者本次住院期间，接受临床医师所诊断的，造成患者需要治疗或调查的主要原因。患者一次住院只能有一个主要诊断。1、消耗医疗资源最多，对患者健康危害最大。2、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。3、有手术治疗的患者，主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例说明主要诊断的判定例1：患者平素月经规律，5/26天，痛经（-），2年前体检时发现宫颈病变，子宫肌瘤，未予治疗。定期复查肌瘤有所增大，最大约4.0×4.0㎝。LMP：2008年2月26

6、日，入院拟行取环手术治疗。诊断子宫肌瘤手术静脉麻醉下取环宫颈病变刮宫术宫内节育器说明：经检查后宫颈无明显异常，子宫肌瘤也未治疗，不是患者此次来院的目的，所以不能作为主要诊断。正确书写：取出宫内节育器子宫肌瘤举例说明主要诊断的判定例2：重要脏器的损伤应选做主要诊断主要诊断：骨盆粉碎骨折，脾破裂诊断应写为：脾破裂骨盆粉碎骨折举例说明主要诊断的判定例3：诊断书写习惯应适应要求主要诊断：心功能不全心功能Ⅳ级诊断应写为：心功能Ⅳ级主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死或心绞痛举例说明主要诊断的判定例4：死亡病案书写时，主要诊断应为根本死因主要诊断：菌血症呼吸衰竭脑出血诊断应写为

7、：脑出血菌血症呼吸衰竭十五、医院内感染：①院内感染是指病人在住医院48小时后获得的感染；②在院内获得出院后才发生的感染；③指在住院期间原有病原体的基础上又培养出新的病原体并引起疾病均称医院内感染；④但不包括入院前已经存在的感染。⑤当院内感染成为主要治疗疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。⑥医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发[2001]2号）执行。十六、病理诊断：指（针吸、活检、手术、尸检等）所做的解剖学和