肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断医学

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1、肺结核与肺部弥漫性病变的诊断与鉴别诊断肺结核（TB）是由结核杆菌引起的肺部感染性疾病，是慢性传染病。临床表现：全身症状：低热、盗汗、乏力等为常见呼吸系统症状：咳嗽、咯血、胸痛等为常见全身中毒症状：高热、寒战、神志不清等，见于急性血播。结核菌素试验、痰检结核菌阳性。肺结核转归肺内渗出性病灶：病灶扩大－干酪坏死－空洞形成－支气管播散或血行播散至肺部或肺外；并发症：常并发淋巴结肿大、胸腔积液、胸膜肥厚等。肺内结核灶经适当治疗渗出灶－完全吸收；肺内干酪坏死灶经治疗－脱水－钙化－痊愈肺内病灶在机体抵抗力增强或不正规治疗－纤维增生、包裹－结核球；

2、肺结核型空洞经治疗后洞壁变薄－塌陷、闭塞。结核病分类（1998年制定）我国1998年结核病分类标准为：（1）原发性肺结核（代号：Ⅰ型）：又分为原发综合征和胸内淋巴结结核。（2）血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。（3）继发性肺结核（代号：Ⅲ型）：是结核中的一个主要类型，包括浸润型肺结核与慢性纤维空洞性肺结核。（4）结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）：临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。（5）其他肺外结核（代号：Ⅴ型）：其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结

3、核等。病理生理基础渗出、增生、干酪样坏死是肺结核的基本病理改变，它的好转的病理改变可以是吸收、纤维化、钙化；恶化进展的病理改变可以是液化、空洞形成、血行或支气管播散。但AIDS、糖尿病患者等并发肺结核常有不典型的临床与影像表现。影像学表现（一）原发性肺结核（多见于儿童和青少年，少数为成人）1、原发综合症：具有三个典型影像征像①原发浸润：病灶多位于中上肺野近胸膜处，呈斑片状阴影；②淋巴管炎：从原发病灶向肺门走行的条索状阴影；③肺门、纵隔淋巴结肿大，表现为肺门增大或纵隔内肿大淋巴结突向肺野，淋巴结可压迫支气管引起肺不张。转归同前。2、淋巴

4、结结核：指当原发病灶很轻微或吸收后，影像检查只见肺门、纵隔淋巴结肿大。淋巴结内可见低密度区（坏死或液化）、钙化，周围常有浸润。右肺门淋巴结肿大，中叶结节状病灶，伴叶间胸膜肥厚。右上肺楔形影与肿大的右肺门相连构成双极状改变原发综合征浸润期和好转期右肺门浓密，肺门淋巴结及外侧原发灶内钙斑。肺结核原发综合征原发空洞肺结核2）CT表现CT可准确显示肺门及纵隔内肿大淋巴结的位置、形态、大小、边缘及内部坏死情况等，增强扫描显示淋巴结强化情况，可与肿瘤转移引起的淋巴结进行鉴别。（二）血行播散型肺结核（Ⅱ型）:指结核菌经肺动脉、支气管动脉、体静脉系统

5、血行播散的肺结核。根据结核菌的毒力的大小、菌的数量及机体免疫功级状况等可分为急性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。急性血行播散型肺结核（1）双肺弥漫性粟粒样（1-3mm）结节：病理改变为干酪病灶伴周围炎。（2）三均特点：结节分布均匀、大小均匀密度均匀。亚急性血行播散型肺结核病灶多见于两肺上、中野，粟粒状阴影大小不一、密度不均、分布不均，病灶可融合、增殖、钙化及纤维化，两下肺透光度增高，呈代偿性肺气肿。③慢性血行播散型肺结核：病灶与亚急性血行播散型肺结核相似，但大部分病灶呈增殖改变，病灶边缘清晰，密度较高，伴有纤维化、胸膜肥厚、钙化等。急

6、性血行播散性肺结核急性血行播散型肺结核，合并肝脾结核。2）血行播散型肺结核（Ⅱ型）CT表现：于早期发现急性血行播散型肺结核的粟粒结节，呈三均匀改变，与支气管走行无关。亚急性与慢性血行播散型肺结核的X线表现与胸片相似。（三）继发性肺结核（Ⅲ型）为成年型肺结核，包括渗出、增殖、纤维化、空洞与钙化、结核球及干酪性肺炎等。1）浸润型肺结核（infiltrativepulmonarytuberculosis）：多为已静止的原发病灶的重新活动，或外源性再感染。病变范围：机体产生抵抗力，病变较局限，常见于上叶尖、后段及下叶背段。1、浸润性肺结核指外

7、源性再感染结核菌或体内潜伏的病灶活动进展，引起的肺结核。X线与CT表现多种多样，可以多种征像并存。根据影像学征像可以初步判定浸润性肺结核是否具有活动性。（1）活动的浸润性肺结核常见征像1）斑片状实变：病灶边缘模糊，好发于上叶尖后段、下叶背段，病理改变为渗出。2）肺段或肺叶实变：边缘模糊，密度不均，可见支气管充气征或（和）空洞，常见于干酪性肺炎。病理改变为渗出与干酪样坏死。3）结核性空洞：引流支气管呈索条轨道影与空洞相连。4）支气管播散：沿支气管分布的斑点、斑片状实变，病变可融合。（2）稳定的浸润性肺结核常见征像1）间质结节：常排列呈“

8、花瓣状”，是肺结核的典型表现；病理改变为增殖。2）结核球：边界清晰的类圆形结节，密度较高，内常有钙化、裂隙样或新月样空洞，周围可有卫星灶；病理改变为纤维组织包绕的局限性干酪样肺炎。若上述病灶在随访中出现形态、大小、密度的