肺部弥漫性病变CT片诊断和鉴别

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1、肺部弥漫性病变CT片的阅读北京大学第一医院王仁贵王仪生王广发；CT成像技术因空间分辨率和软组织对比度明显优于常规X线胸片，现己成为诊断肺弥漫性病变的重要影像学方法。胸部CT扫描技术有以下特点：1.双窗图像：肺窗图像主要显示肺内细微病变和含气量的多少，纵隔窗图像用于显示纵隔和胸壁的软组织结构。2.常规扫描和薄层扫描：常规扫描层厚为10mm；薄层扫描层P?为1mm,乂称为高分辨率CT(HRCT),可清晰显示肺内细微结构，被认为是日前诊断帅弥漫性病变的首选方法。3.平扫和増强扫描：増强扫描可显示病变的血

2、供以及明确有无淋巴结肿大等。4•吸气相和呼气相扫描：常规CT检查均为吸气相；呼气时肺内的含气量明显减少，正常肺野的透光度应均匀或阶梯性降低；合并小气道管腔狭窄或闭塞时，相应肺泡内的气体不能呼出而呈片状低密度，称之为空气潴留征(图1)。所以呼气和CT主要判断有无小气道的病变，一定程度上反应了肺的局部通气功能。图1女性45岁，哮喘病2年，左图为常规吸气相HRCT显示正常，右图为呼气相显示明确的空气潴射征,提示小气道狭窄。一、肺弥漫性病变的HRCT表现的基本类型1.网状阴诊：病理上主耍为小叶间隔增厚、小

3、叶内间隔增厚、小叶核心増厚、胸膜下线影、蜂窝肺和支气管血管周围间质增厚等改变。可见丁•特发性间质性肺炎、结节病、癌性淋巴管炎、特发性含铁血黄素沉积、感染性疾病等。1.粟粒状结节影：根据分布分为：（1）间质性结节：指位于肺门旁支气管血管束周围、小叶内中轴间质和周围间质旁（如胸膜下、叶间裂旁和小叶间隔壁上）的结节，边缘多淸楚，血管纹理被掩盖而模糊不淸。以结节病、癌性淋巴管炎为常见。（2）气腔结节：为直径儿亳米至1cm的边缘模糊、密度均匀的结节影,发生于终末和呼吸性细支气管周围，定位于小叶中心，血管纹理

4、多清晰。常见于尘肺或外源性过戚性肺泡炎等。（3）随机性结节：结节无规律或随机性分布，以粟粒性肺结核和血行转移瘤为常见。2.高密度实变影:指肺泡内气体被病理性组织（如渗出、炎性细胞浸润、肿瘤、出血）取代或阻塞性、外压性肺不张。根据实变的密度分为三种：（1）气腔实变：呈肺段或肺叶分布，密度均匀增加，血管纹理消失，内可见“支气管充气征”、“支气管黏液征”或“CT血管造影征”等，多见于阶段性或大叶性肺炎、淋巴瘤或肺泡癌、中心性肺不张。（2）诙玻璃影：肺密度轻度增加呈雾状，内可见血管纹理。病理改变为肺泡壁増

5、厚或肺泡腔部分充盈或完全充盈较低密度的物质（如粘蛋白或磷脂蛋白等）。提示病变活动，正确治疗町消失。多见于急性帅出血、炎症早期、帅泡癌、淋巴瘤肺浸润等。（3）碎石路样表现（CPA）:指在磨玻璃影的背景下同时伴冇小叶间隔或小叶内间隔网格状增厚，多呈斑片状或地图样分布于肺野中央区和外围区。多见于肺泡蛋口沉积症、肺泡癌、卡氏肺囊虫性肺炎、急性间质性肺炎等。3.肉芽肿样病变：肉芽肿样病变的形态学介于实变和肿块Z间，呈非段卄叶性分布的边缘模糊或不规则的斑片状阴影。病变中央密度较高，内可冇支气管充气象或空洞，外

6、围密度较低或边缘模糊呈“月晕征”。常为多发病灶，分布于两肺外帀或支气管血管束周用。多见于Wegener肉芽肿、痔菌感染、嗜酸细胞肺浸润、肺结核等。4.低密度病变：提示帅内含气量过多、帅结构破坏、帅内潜在腔隙扩人以及纤维化等。根据冇无囊壁分为:（1）冇壁低密度病变或含气囊腔：常见病变为肺囊肿、支气管扩张、蜂宫帅、肺淋巴管平滑肌瘤病等。（2）无樂低密度病变或含气囊腔：主要见于肺气肿、肺大泡、空气潴制征和马赛克灌注。二、肺弥漫性病变的分布和病灶本身特征分析1.分布特征：（1）双肺或单帅：双帅网状阴影多见

7、与特发性间质性帅炎、结缔组织病帅浸润、结节病等（图2）,单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎熨肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、尘帅、过敏性帅泡炎等，而单帅多发结节影可见于支气管播散性帅结核、局灶性细支气管炎等;双肺肉芽肿样病变多见于wegener肉芽肿、霉菌感染、过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。双肺低密度彩见于肺淋巴管平滑肌瘤病（有壁）、支气管

8、扩张（有壁）、肺气肿（无壁）等，单侧可见于支气管肺皴肿、蜂窝肺、支气管扩张等。（2）间质、实质或随机性：间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核和血行性转移瘤多见（图3〜5）。（3）帅外围、中央或弥漫均匀分布：如磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和帅水肿（图6）,分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分布者■可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒结节均匀分布常见于粟粒