张奎俊特发性室性心律失常治疗新观点海河会议张奎俊课件

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1、特发性室性心律失常治疗的新观点中国医学科学院　中国协和医科大学阜外心血管病医院心律失常中心张奎俊室性心律失常危害频发性室性早搏、室性心动过速和心室颤动不仅发生于器质性心脏病患者，同样也可见于心脏结构正常的人群。此类未发现器质性心脏病患者的室性心律失常我们称之为特发性室性心律失常，尽管多数预后是良好的，但少数患者依然有猝死的潜在风险，有资料显示，发生在医院外猝死幸存者的5%-10%为无器质性心脏病和体表心电图异常改变的原发性室颤所致。因此越来越受到临床的重视。特发性室性心律失常类型特发性室性心动过速：1.右室流出道室性心动过速2.左室间隔部（流出道、游离壁

2、、瓣环）室速；特发性室性早搏；特发性室颤；室性心律失常的治疗策略药物治疗：预防或终止VT，属对症治疗，器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心脏除颤复律器（ICD）根治性疗法1外科手术2导管射频消融消融室性心律失常的介入治疗近十多年以来，在室性心律失常的介入治疗方面取得较大的进展。ICD治疗可有效降低心脏性猝死高危患者的病死率，并成为高危室性心律失常的首选治疗，但非“根治”方法。电生理标测与消融技术的进步，已使室性心律失常消融治疗的适应证不断拓宽和被广泛接受，成为“根治”或控制室性心律失常的重要治疗方法。特发性室性心律失常治疗进展治疗策略上特发性持续性室速、R

3、MVT、症状性频发室性早搏射频消融作为临床首选治疗已成共识。标测方法与消融技术成熟，对常见起源病灶外的特殊病例如非典型心电图图形表现的左室流出道与游离壁室速、室早等的靶点判定和消融经验得到丰富提高，消融范畴扩大，成功率满意。主动脉窦源性室速射频消融已应用于越来越多的反复单形室速（RMVT）和症状性单形室性早搏(PVC)的治疗。绝大多数起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率较高；但遇消融不成功的病例应考虑可能为左室流出道起源的RMVT。此类患者往往在主动脉窦处获消融成功。主动脉窦源性室速根据消融反应和结合心脏尸检的发现高度支持病灶大多位于主动脉窦的表

4、浅部位。消融靶点多在主动脉窦内左主干开口下方>6mm处，终止反应快（<10s）。消融风险：主动脉瓣损伤和冠状动脉闭塞或狭窄。预防措施；1.左主干放置造影导管作为标记或造影后以影像作参照；2.阻抗监测RVOT和主动脉窦RMVT心电图鉴别V1-V2导联的R波时限和R/S波电压R波时限≥50%和R/S电压≥30%强烈提示主动脉窦起源室间隔到左心室的心肌可存在于左冠状瓣或右冠状瓣。患者这些心肌具有异常自律性或触发活动而具有致心律失常作用而导致RMVT，因结构特殊心电图表现各异。特发性室颤心脏性猝死的年轻生存者，10％以上心脏骤停的原因为特发性室颤特发性室颤因未发

5、现心脏结构异常而称之。离子通道研究进展已将LQTS、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速归属为遗传性疾病。Ia类药物＋ICD治疗；尝试消融治疗特发性室颤室颤消融极具挑战性正常心脏的室速室颤发作机制已被证实源自浦肯野纤维系统，由室早诱发。此类占可成功消融的大部分。由于触发灶为室性早搏，消除相关的高危室早可达治疗目的。特发性室颤国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意。病灶大多位于左室，少数RVOT。国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤的前瞻性建议。室性早搏室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高

6、成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。室性早搏流行病学：多数正常人可有，仅5％>5次/小时。一组资料712例（正常心脏、无高血压者）18年随访证实室早次数与死亡率无关。而心脏病与高血压伴室早者的死亡率较无室早者高2倍。机制:频发室早（无心脏病者）机制不明。假说：1.无病症的心肌炎微小心肌瘢痕2.心肌衰老退化室性早搏多项研究发现频发室早可诱发心肌病、心肌功能降低。通常室早频率>20%易发生。室早诱发心肌病经射频消融根治后6-8月心脏可恢复正常。对室早>5%/天者需随访可能出现的心肌病，如左室功能

7、降低又无其他的心衰病因即可考虑室早导致的心肌病。需积极根治或药物治疗。室性早搏2009年美国和欧洲心律学会室速射频消融共识首次将频发室早诱发的心肌病正式列为消融适应证。治疗及时室早诱发的心肌病完全是可逆的。室早消融指征频发室早>1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治非频发的室早、无症状者不属适应征RVOT起源室早左室流出道室性早搏右室和左室流出道并存病灶的室早右室流出道病灶消除后消融成功后起源于二尖瓣环的室早消融成功后前景展望室性心律失常的消融治疗已取得巨大进展，特别是特发性心律失常。根治治疗策略作为首选。尽管器质性心脏病室速

8、的消融疗效尚不理想，新型标测技术和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想