机体氧供需平衡监测及临床意义

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1、机体氧供需平衡监测及临床意义北京大学第一医院麻醉科许幸一，氧供需平衡是1，麻醉管理的基本目标2，危重病人治疗中的重要问题之一无论何时要满足机体的氧供需平衡氧供DO2氧消耗VO2机体缺氧原因缺氧低灌流低血压低血红蛋白低心排低血容量细胞呼吸障碍QCaQCv器官的氧代谢动脉端静脉端机体或器官二，有关氧供氧耗的概念1，氧供（DO2）：流量×动脉氧含量DO2＝CO×CaO2×10CaO2=(Hb×1.38×SaO2+0.0031×PaO2)可简化：DO2＝CO×1.38Hb×SaO2×10正常值：600ml/minDO2与四个因素有关

2、：CO、Hb、SaO2、PaO22，氧耗（VO2）VO2=动脉端氧供－静脉端氧供不考虑物理性溶解在血中的氧，可简化为：VO2＝CO×1.38Hb×(SaO2-SvO2)×10正常值：250ml/min3，灌流：心输出量、器官血流量4，氧摄取率（oxygenextractionratio,OER）OER=VO2/DO2=CO×1.38Hb×(SaO2-SvO2)×10/CO×1.38Hb×SaO2×10=(SaO2-SvO2)/SaO2正常值：23－32％5，混合静脉氧饱和度（SvO2）反映整个机体的氧利用程度正常值：68－7

3、7％增高：氧利用低下、奢侈灌注降低：氧利用过度、灌注不足三，氧供与氧耗的关系1，生理性：非依赖关系2，病理性：依赖性关系3，DO2critical的概念乳酸水平开始升高时的DO2值动物实验DO2crit：8－10ml/kg/min或300-380ml/m2/min四，机体氧合（灌流）的监测指标1，尿量2，血乳酸浓度（<2mEq/L）3，胃粘膜内pHi4，PvCO25，pH(a-v)差值6，混合静脉氧饱和度7，近红外谱仪监测肌肉、脑组织的氧合、还原血红蛋白8，EtCO2五，氧债与临床预后1，氧债（oxygendebt）DO2不

4、能满足机体氧耗的需要，产生负氧平衡，其积累称为氧债。2，氧债的发生因素（1）代谢增加（2）DO2下降：心衰、贫血、脱水、创伤等3，氧债的测定氧债＝实际（测定）耗氧量－所需耗氧量所需耗氧量受温度和麻醉因素影响，应进行校正VO2(温度校正)=VO2×10-0.036667×(98.6-T)T为病人的中心温度（Fahrenheit）麻醉校正：VO2＝10×kg0.72正常者乳酸增高乳酸正常ARDS,败血症VO2DO2criticalDO2机体的在正常时和异常时的氧供需关系（非）依赖性使VO2意味改善氧供氧耗L/min/m2VO2L

5、/min/m2VO2L/m2氧债00时间氧债的发生：实际氧供<所需氧耗＝氧供－氧耗失血性休克犬氧债<100ml/kg:存活120ml/kg:50%存活>140ml/kg:全部死亡253名高危手术病人观察48小时的预后CIDO2VO2氧债存活无器官功能障碍高高高最少，短存活有器官功能障碍中中中次少，中死亡低低低多，持续6，氧债的病理机制触发瀑布效应花生四烯酸前列腺素白三烯组胺5-HT补体TNF细胞胺氧自由基毛细血管通透性增高、器官衰竭氧债六，指导临床治疗输血：>9g%Hb输液：PCWP<=20mmHg胶体：羟乙基淀粉晶体CI>

6、=4.5L/min/m2DO2>=600ml/min/m2VO2>=170ml/min/m2提高氧供的方法HbSaO2PaO2CO＝HRSV50-100bpm心肌收缩力前负荷后负荷12mmHgPCWP2.5CardiacIndex血管活性药物对心功能曲线的影响1234561—2强心药1—3扩管药1—4扩管药过量1—5强心+扩管1—6利尿药020%40%60%80%100%0-8.59.0-12.913.0-16.917.0-20.921.0-24.925.0+OxygenDelivery(mL/min/kg)%Mortal

7、ityTuchsmidtJ,FriedJ,AstizM,RackowE.提高心排量和氧供可以改善感染性休克的预后.Chest1992;102:216-220.血管活性药物的作用受体特异性Agent1212DopaDobutamine++++++++0Dopamine++/+++?++++++++++Epinephrine+++++++++++++++0Norepinephrine+++++++/++00Phenylephrine++/++++?00心脏受体主要有1受体，激动后正性变时、变力、变传导2激动心率、心肌

8、收缩力增加激动突触后1受体心肌收缩力增加心率不变突触前2受体因交感神经末梢释放的Ne激动，抑制进一步的交感释放Dopamine增加心肌收缩力和SVR有利于内脏灌流、利尿（激动dopa受体）1-3g/kg/min-dopa受体3-10g/kg/minB受体>10g/kg/mina受