社区2型糖尿病病例管理技术课件_1

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1、社区2型糖尿病病例管理铜川王石凹社区卫生服务中心耿红彬背景中国社区卫生协会。英文名称：CommunityHealthAssociationofChina，缩写为CHAC2007年7月4日，中国社区卫生协会在京举行成立大会。(http://www.chs.org.cn/)中国社区卫生协会性质是行业性、学术性、非营利性的法人社会团体，是直接受国家民政部和卫生部管理的国家一级协会。背景《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》大力发展社区卫生服务，构建以社区卫生服务为基础、社区卫生服务机构与医院和预防保健机构分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系。吴

2、仪副总理在全国社区卫生服务工作会议上的讲话社区卫生服务要充分发挥城市公共卫生服务和基本医疗服务双重网底的作用，就要采用适宜技术和药物，既保证疗效，又做到费用比较低廉社区糖尿病病例管理方法《社区卫生服务技术规范》，根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行糖尿病筛查或随访2型糖尿病患者的工作流程，将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。评估-询问病史和一般体格检查的过程。分类-根据评估结果确定患者的病情严重程度，给予不同的处理。处理-对患者进行治疗，包括开处方、健康教育、告诉患者下次就诊时间等。一、社区2型糖尿病病例管理初诊流程图说明社区2型

3、糖尿病病例管理初诊流程图社区2型糖尿病病例管理随访流程图在具体的技术规范中，设计了明确的居民/患者的健康管理流程，转诊流程。明确规定评估-分类-处理的服务流程，每一步工作都有所依据。对流程中每一个环节的服务提出了具体的要求，从而规范社区医务人员的行为。绿色——为所有适用对象均应完成的内容黄色——患者应在社区卫生服务机构中处理，但需社区医生对其给以额外关注红色——表示患者病情危急，需引起高度注意，应立即转诊。实线——此次需要完成虚线——以后的随访管理过程，此次不能完成初诊流程图适用对象——第一次来社区服务机构接受服务的居民目的——对居民进行筛查，及时

4、发现患者以及将已经确诊的患者纳入病例管理随访流程图适用对象——已经接受管理的2型糖尿病患者目的——对患者进行随访，提高患者对治疗的依从性，及时发现患者的异常，实现对2型糖尿病的管理过程。社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症，解决“看病难，看病贵”检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人评估（1）根据血糖和血压结果进行判断如果血糖>16.7mmol/L怀疑酮症酸中毒，血糖<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象

5、，应紧急处理后转诊。糖尿病患者的理想血压应控制在130/80mmHg以内，如果发现患者收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mHg，应建议患者去上一级医院进一步检查，若确诊，同时纳入高血压病例管理。如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L，且收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg，继续以下步骤评估（2）检查居民是否存在危险情况看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛

6、？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）是否发烧，若体温超过39度是否有其他突发异常，如视力突然骤降是否处于妊娠期或哺乳期上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（3）无危及生命情况居民评估步骤询问1.询问是否确诊糖尿病2.对既往无2型糖尿病的居民结合此次血糖检测结果进行评估3.对既往患糖尿病的居民进行如下评估：1）基本信息：病历号，姓名，就诊日期等2）症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染等3）询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏

7、疾病、眼部疾病、神经系统4）生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态检查5）一般情况体重、身高、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，计算BMI、6）相关检查视力、眼底，血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、如有必要进行心电图、超声／X线检查等分类一、既往未被确诊为2型糖尿病患者血糖值正常血糖值高于正常二、既往曾被确诊2型糖尿病患者根据血糖情况，将居民分为四大类：血糖控制满意：空腹血糖<7mmol/L，无其他异常

8、患者病情平稳，血糖控制满意，无药物副作用和新的并发症出现，原有并发症控制平稳。血糖控制不满意：空腹血糖≥7mmol/L，无