农村残疾人情况调查问卷

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1、农村残疾人情况调查问卷尊敬的残疾人士朋友：您好！首先请原谅占用你们一点宝贵的时间!我是广西师范学院的一名学生，为了了解农村残疾人的基本情况，我们特意制作了调查问卷。此次调查仅用于学术研究，调查研究的结果将会有助于广西市农村残疾人事业政策的制定及实施，提高残疾人的社会福利，与您的生活密切相关，期盼得到您的合作！本调查是不计名的，对问题的回答也没有对错、好坏之分，对于您回答的情况我们会按照相关法律法规严格保密，故请您按自己的真实情况和真实想法回答问题。感谢您的大力合作！最真诚地祝福您！说明：①请在选择答案前面的□中打“√”，或者在空格处填写；②未注明多选者只选一项。A、基本情况所在地

2、区：区：_______乡镇（街道）：_______村（居委会）：________1、您的性别：①□男②□女2、您的年龄：____岁3、您的民族：①□汉族②□少数民族4、您的政治面貌：①□群众②□共青团员③□中共党员④□民主党派成员5、您是否担任某种职务：①□未担任职务②□担任了职务，具体是________________________________（请注明）6、您的婚姻状况：①□未婚②□已婚③□离婚④□离婚后再婚⑤□丧偶7、您家中有人口____人，其中劳动力人口___人，主要务农的有____人B、残疾及心理状况1、您的残疾类别：①□肢体②□智力③□精神④□视力⑤□听力⑥□语言

3、2、您的残疾等级：HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexternaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,th

4、eReed①□一级②□二级③□三级④□四级⑤□未评定3、您致残的原因：①□先天遗传②□疾病导致③□工伤④□交通事故⑤□其他意外伤害4、您有无残疾证：①□有残疾证②□无残疾证，自己不想办理，因为办了也没用③□无残疾证，因为不知道到哪里办理④□无残疾证，因为不知道需要办理⑤□无残疾证，因为行动不方便，因而没有办理5、您的社会交往能力：①□丧失交往能力②□交往有一定的障碍③□有正常的交往能力6、您觉得，影响您适应社会的主要障碍是：①□自身障碍  ②□社会偏见  ③□无障碍设施④□其他_________________（请注明）7、您的学习能力：①□丧失学习能力②□学习有一定的障碍③□能

5、够正常学习8、您对目前生活的满意程度：①□很不满意②□不太满意③□一般④□比较满意⑤□很满意9、您对生活的信心：①□没有信心②□信心不足③□有一定信心④□信心十足10、您认为对您精神支持最大的是：①□伴侣②□亲人③□朋友④□干部⑤□社会助残人士或助残组织□邻居11、您认为社会对你的照顾、重视程度：①□很不好②□不太好③□一般④□比较好⑤□很好C、康复和医疗情况1、您最近一次康复检查时间是：①□一周内②□一个月前③□三个月前④□半年前⑤□一年前⑥□从未检查过2、您在接受康复检查前是否考虑付费因素:①□是②□否3、您康复检查费用的支付方式是：①□公费②□合作医疗、医疗保险③□自费④□

6、其他__________________（请注明）4、您认为您承担康复检查费用的情况是：①□费用太高，承担不起②□费用较高，但可以承担③□费用较低，可以承担HightideagainstCCPbloodyanTomb,CommunistPartymembersandpartoftheexposedTombareavacatedbyprogressiveyouth.IvisitedinBeijingin1985whenitwasoldundergroundcomrade,sisterofYaoZhiyingYaoMuzheng(thenDeputyDirectoroftheexte

7、rnaltrademagazineforthepromotionofinternationaltrade,deshengmenWai,theReed5、您是否相信康复服务能改善残疾状况：①□是②□否6、您对康复服务种类需要的情况是(可多选)：①□需要康复训练②□需要康复知识普及③□需要所患疾病的康复健康教育④□其他__________________（请注明）7、您希望您接受康复检查的医疗点是在哪里：①□医疗机构②□农村卫生服务中心/站/所③□在家④□其他_________（请注